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指南解读

《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》前列腺疼痛综合征简介

发表者:郭军 3074人已读

本为已刊发在《中国性科学杂志》,引用请注明出处。

【摘 要】 欧洲泌尿外科学会(The European Association of Urology,EAU)2012年发表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》(以下简称《指南》)。 在前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome ,PPS)的定义、发病机制、流行病学、诊断标准、安全有效的治疗等方面做了论述。本文通过对《指南》中PPS的解读 ,旨在帮助全科医生和不熟悉PPS治疗的医生正确诊断和治疗该病。中国中医科学院西苑医院男科郭军

【关键词】 欧洲;前列腺疼痛综合征;诊治指南

 

 

1. 前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome ,PPS)的定义

PPS是指在过去六个月中至少有三个月,前列腺区发生持续性或周期性疼痛,前列腺触诊可以使其反复发生。并且没有证据表明疼痛是由感染导致或者由

其它明显的局部病理改变所致。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关,而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关[1-3]。同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院(NIH)对于PPS的定义,认为炎症和非炎症PPS是同一种疾病。

2.PPS的发病机制、流行病学及评价

2.1发病机制 

《指南》提出:PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神机制。这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤,从而引起急性和慢性疼痛。以外周和中枢神经系统为基础,神经组织的敏感性(涉及到神经组织的可塑性)会导致中枢神经的疼痛状态[4]。有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。

2.2流行病学  

在美国,每年就诊于泌尿科专科医师和基层医师的患者中分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在一篇系统综述中,前列腺炎症状在人群中的流行度是8.2%(范围:2.2~9.7%)[5]。最近的两项研究发现流行度分别是2.7%和2%。意大利的一项前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中,40%有PPS的临床特征。一项在人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状终生的流行度高达14.2%,该研究对象为20~59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究对治疗北美人群的一般疗法研究表明,前列腺炎的危险性随着年龄增长而增加(年龄在50~59岁的男性患前列腺炎的危险度与20~39岁男性相比高出3.1倍)。在对有PPS疑似症状的男性人群(依据NIH-CPSI)随访中发现,63%的人群有持续症状,3%的患者症状得到控制但又有新的症状出现[6]。

2.3应用NIH-CPSI、I-PSS评估PPS

对于评估PPS,一项实质性的进程表明应包括疼痛的类型和部位,这具有重要的开拓性意义。前列腺除外的其他盆腔部位的疼痛经常被报道,例如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。另外,相关的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应受到关注。PPS的级别和治疗效果只能用症状评分进行评价。此外还应该评估生活质量,因为它和急性心梗生活质量一样差。可靠、有效的症状和生活质量指标来自NIH前列腺症状评分(NIH-CPSI)国际前列腺症状评分。

3.PPS诊断

PPS是临床诊断。某些疾病不属于PPS,诸如由细菌感染所致特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系肿瘤、泌尿系统疾病、尿路狭窄、膀胱神经疾病。目前还没有PPS的金标准诊断问卷,诊断主要依靠鉴别和排除与盆腔疼痛有关的特殊疾病。

3.1体格检查

应该进行包括直肠指诊在内的体格检查,在骨盆底部,有肌肉压痛和触痛点。通过超声检测残余尿能够除外排尿不全。前列腺特异性抗原检测对于PPS的诊断没有作用,但是能够排除患者前列腺癌的风险。

3.2实验室检查

实验室诊断仍然是四杯法,该法用于检测局部细菌。然而,对于泌尿科医师而言,这项检查非常复杂。两杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后检测(pre-post-massage test ,PPMT)筛查程序可以提高诊断效率[7]。在两种检测的大量分析中,PPMT能够在多于96%的患者中作出正确的诊断。

3.3尿流动力学、膀胱镜检查

对于PPS伴有显著下尿路症状的患者,须考虑尿流动力学检查。这项检查可显示低的尿流率,膀胱颈部及前列腺尿道的不完全松弛,以及异常高的尿道闭合压。当排尿时,尿道外括约肌异常收缩。对于不是PPS的病例,为了进一步评估尿频症状,可以进行膀胱镜检查,以便排除膀胱出口部和尿道的病理,如果发现血尿或感染,可以排除膀胱内病理。

PPS的评估与诊断指南见表1和表2。

表1 评价和诊断PPS的结论

结论

证据级别

PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关,而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关。

2b

PPS没有已知的单一病因。

3

PPS的疼痛与神经可塑性机制和神经性疼痛有关。

2a

PPS对生活质量有很大的影响。

2b

沮丧和无助感会导致疼痛加重、适应能力下降。

3

以人群为基础的研究表明PPS的类似症状的发生率是很高的。

2b

PPS与其他疾病具有很多类似症状。

2b

存在表现差别和评价症状严重程度的可信工具。

2b

表2 评价和诊断PPS的推荐

  推 荐

推荐级别

必须排除与PPS具有类似症状的特殊疾病。因此,推荐调整诊断程序以适应患者和鉴别这些疾病。

A

排除特殊疾病之后,具有上述定义症状的患者应该诊断为PPS。

A

在初诊和随访中,应该考虑应用生活质量评分和症状评分工具,例如NIH-CPSI。

B

推荐评估PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关,而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关。

B

4.治疗

新《指南》强调针对主要症状,考虑并发症,采用综合治疗方案。过去10年中,随机对照研究所获得的结论已经在治疗选择方面取得了很大进步。

表3和表4总结了治疗PPS的结论和推荐药物。

表3 治疗PPS的结论

结论

证据级别

对PPS的单一疗法实施方案有可能失败。

3

表型定向治疗可能会提高治疗效果。

3

考虑PPS患者总分、疼痛、排尿和生活质量评分,α阻滞剂有一定效果。

1a

对于 PPS患者总分、疼痛、排尿和生活质量评分,抗菌药物治疗有一定作用。

1a

非甾体类抗炎药对PPS有整体治疗。

1a

类固醇在PPS中的作用无足够数据。

2b

阿片类药物在PPS中的作用无足够数据。

4

5α还原酶抑制剂在PPS中的作用无足够数据。

2b

别嘌呤醇在PPS中的作用无足够数据。

2b

植物药疗法对疼痛有改善作用且对PPS治疗产生有利作用。

1a

戊糖多硫酸可以提高PPS的整体评价和生存质量分数。

1b

肌肉松弛药在PPS中的作用无足够数据。

2b

普瑞巴林对PPS的治疗无作用。

1b

用A型肉毒杆菌注射入骨盆底在PPS治疗中有适度作用。

2b

电磁疗法在PPS治疗中的作用数据有限。

2b

微波热疗在PPS治疗中的作用数据有限。

3

会阴外震波治疗可能对PPS治疗有效。

1b

电针治疗在PPS治疗中的作用数据有限。

2b

会阴—胫神经刺激可能对PPS治疗有效。

1b

肌筋膜物理治疗在PPS治疗中的作用数据有限。

2b

TUNA的治疗效果数据不足。

2b

对其他手术疗法的使用(例如膀胱内颈切开术、经尿道前列腺切开术、根治性前列腺切除术在PPS患者中的应用)缺乏足够数据。

3

针对PPS患者的认知行为治疗可能改善疼痛和生活质量。

3

表4 治疗PPS的推荐药物

推荐药物

推荐级别

应考虑多种和临床分级的治疗。

B

病史少于1年的患者,推荐应用a受体阻滞剂。

A

病史少于1年的初诊患者,推荐应用抗生素治疗不少于6周。

A

推荐非甾体抗炎药(NSAIDs)应用于PPS,但需关注长期应用NSAIDs的副作用。

B

不推荐别嘌呤醇用于PPS。

B

可能应用植物药疗法。

B

考虑运用大剂量的戊聚糖改善生活质量和症状。

A

不推荐应用普瑞巴林治疗PPS。

A

体外冲击疗法可以考虑用于治疗PPS。

B

电针可以考虑用于治疗PPS。

B

可以考虑胫后神经刺激治疗PPS。

B

不推荐应用经尿道前列腺针刺消融(transurethral needle ablation of the prostate,TUNA)治疗PPS。

B

对于伴有心理抑郁的PPS,心理治疗应该尝试。

B

4.1 α-受体阻滞剂

近几年,有关α受体阻滞剂的随机对照研究所获得的阳性结果,促使临床广泛应用a受体阻滞剂治疗PPS。a受体阻滞剂也许改善尿流症状,机制包括:阻断膀胱颈部和前列腺的a受体、直接作用于中枢神经系统的alpha1A / 1 D受体[8]。a受体阻滞剂的作用比较温和,也许不适合长期的PPS患者。未来的研究应该显示长程治疗的效果。

4.2抗生素治疗

由于部分患者接受抗菌治疗后好转,经验性抗菌治疗得到广泛应用。患者对抗生素的敏感可以保持4至6周,甚至更长时间。可惜的是前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体不能预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对照组没有区别。网络荟萃分析显示抗生素与a受体阻滞剂联合应用治疗PPS会有更好的临床结局。然而,该研究的局限是:样本量少,研究期间处于治疗效果明显的阶段,联合治疗的作用是轻微的。推测治疗中获益的患者可能带有未被认识的病原体。如果应用抗生素,在应用喹诺酮或者四环素六周后,应该选择其他疗法。

4.3抗炎药物

对于非甾体抗炎药,只有两个随机对照试验。其中一项是塞来昔布治疗方案,与安慰剂对比,疼痛、生活质量分数和NIH-CPSI评分均支持塞来昔布治疗,但是效果仅局限于治疗期间[9]。一项随机安慰剂对照研究,已经对白三烯拮抗剂扎鲁司特进行了观察,患者同时服用强力霉素,研究结果为阴性。对于类固醇,一项口服强的松随机低效能安慰剂对照试验显示无显著效果。最近的一项荟萃分析中,将NSAIDs的两项研究和一项口服强的松的研究合并,与安慰剂相比,80%的抗炎症药物可能性反应剧烈。总体来说,抗炎症药物具有治疗作用,最终的评价仍需大样本的研究证实,同时需考虑长期应用带来的副作用。

4.4阿片类药物

对于难治性PPS的患者,阿片类药物能够起到缓解疼痛的作用。虽然阿片类药物治疗非癌症疼痛的长期有效性只有少量数据,阿片类药物同时具有副作用:降低生活质量、依赖性、阿片类药物耐受以及阿片诱导的痛觉过敏[10]。泌尿科医师在应用阿片类药物治疗PPS时,需配合其他疗法。

4.5 5a还原酶抑制剂

在对5a还原酶抑制剂进行了小样本的初步研究后发现,非那雄胺可能改善排泄症状和疼痛。但是《指南》不推荐5-a还原酶抑制剂用于治疗PPS。

4.6别嘌呤醇

有关别嘌呤醇随机对照试验是基于一种假说,尿潴留时行前列腺内插管,导致前列腺分泌物的代谢产物嘌呤和嘧啶蓄积在前列腺,从而引起前列腺炎。然而,别嘌呤醇对PPS的研究还不够充分,不能被循证医学数据库的评审员推荐为PPS的临床用药[11]。此外,在最近的关于别嘌呤醇的安慰剂随机对照试验中,将别嘌呤醇作为氧氟沙星的辅助药物没有发现有益的作用。

4.7植物疗法

对花粉提取物(普适泰/Poltit)进行的随机对照研究,发现它能够极大地改善PPS症状[12]。对另外一个花粉提取物舍尼通进行的为期12周的安慰剂随机对照研究,发现能显著改善非炎症性PPS的症状。主要是由于对于疼痛的显著作用。一个小样本随机对照研究发现槲皮素能显著改善NIH - CPSI评分。

4.8戊聚糖

对于膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome,BPS)患者,高剂量的口服戊聚糖(3,300毫克/天),能够显著提高临床疗效评估。对于PPS患者,高剂量的口服戊聚糖治疗,生活质量大大超过安慰剂组。表明两种疾病可能有共同病因[13]。

4.9肌肉松弛剂

肌肉松弛剂(地西泮、巴氯芬)用于括约肌功能障碍或盆底、会阴肌肉痉挛,只有少数前瞻性临床试验支持上述观点。最近的一项随机对照研究,发现肌肉松弛剂、抗炎药物和α受体阻滞剂的三联疗法对于初诊患者有效,但三联疗法并不优于α受体阻滞剂单独应用[14]。

4.10普瑞巴林

普瑞巴林是一种抗癫痫药物,该药已被批准用于慢性带状疱疹后遗神经痛、纤维肌痛、糖尿病神经病变。一项为期6周的安慰剂随机对照研究发现普瑞巴林没有引起NIH-CPSI总评分显著降低(至少6分)[15]。

4.11肉毒毒素(BTX-A)

肉毒毒素(BTX-A)通过非神经肌肉功能,可能对传入性神经疼痛通路具有缓解作用。在一个小样本研究中,尿道周围注射A型肉毒毒素(200U)局部治疗,发现能改善疼痛及尿道压力变化曲线。一项关于会阴骨骼肌注射A型肉毒毒素(100U)的小样本随机安慰剂研究最近已发表,然而病例数太少和随访时间太短,不能得出明确结论。

4.12物理治疗

4.12.1电磁治疗。在一项小样本、双盲、安慰剂对照研究中,4周电磁治疗具有显著、持续效果,疗效可持续超过1年。

4.12.2微波热疗。热疗已经证明可显著改善症状。例如直肠和尿道热疗,但没有安慰剂对照[16]。

4.12.3体外冲击波疗法。最近的一项双盲、安慰剂对照研究,每周4次会阴体外冲击波疗法,与对照组相比,可显著改善疼痛、生活质量和排尿,作用持续超过12周。由于缺少安慰剂对照,验证研究有待于开展。安慰剂效应在PPS的试验中是非常重要的。

    4.12.4电针疗法。一个小样本的随机试验表明,电针治疗优于安慰剂效应。该研究为每周一次电针治疗97例PPS患者,92%患者的NIH-CPSI总分显著改善。

4.12.5胫神经刺激。一项中型、安慰剂对照研究表明,在NIH-CPSI评分和疼痛量表评分方面得到显著改善[17]。

4.12.6肌筋膜物理治疗。与整体按摩治疗相比,一项肌筋膜物理治疗随机试验,PPS组和膀胱疼痛综合征组,获得临床受益。在PPS组,整体按摩治疗与肌筋膜物理治疗在作用上没有差异。

4.13手术治疗

包括经尿道切开膀胱颈、快速的经尿道前列腺切除术,特别是前列腺癌根治术,治疗的作用非常有限,并且需要严格的手术适应症。

4.14心理治疗

随着患者的症状变得严重,其生活质量亦随之下降。鉴于心理问题(尤其是抑郁症和灾变恐惧症)对患者生活质量预后的影响,意味着心理状况也应作为治疗目标。

5.结语

评价和借鉴国外临床指南,并结合我国客观实际是制定我国临床指南的有效方法。本《指南》对于全科医生和不熟悉该病的泌尿科医生有很好的临床参考价值。

 

参考文献

1 Tripp DA, Nickel JC, Wang Y, et al. Catastrophizing and pain-contingent rest predict patient adjustment in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.J Pain. 2006 Oct;7(10):697-708.

2 Walz J, Perotte P, Hutterer G, et al. Impact of chronic prostatitis-like symptoms on the quality of life in a large group of men. BJU Int. 2007 Dec;100(6):1307-11.

3 Marszalek M, Wehrberger C, Hochreiter W, et al. Symptoms suggestive of chronic pelvic pain syndrome in an urban population: prevalence and associations with lower urinary tract symptoms and erectile function.J Urol.2007 May;177(5):1815-9.

    4  Nickel JC, Baranowski AP, Pontari M, et al. Management of men diagnosed with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome who have failed traditional management. Rev Urol. 2007;9(2) :63-72

    5  Krieger JN, Lee SW, Jeon J, et al. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31Suppl 1:S85-90.

    6 Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, et al. The patient with chronic epididymitis: Characterization of an enigmatic syndrome. J Urol. 2002 Apr;167(4):1701-4.7Nickel JC. The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997 Spring;3(1):38-43.

    7 Nickel JC. The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997 Spring;3(1):38-43.

    8 Nickel JC, Downey J, Pontari MA, et al. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004 May;93(7):991-5.

    9 Zhao WP, Zhang ZG, Li XD, et al. Celecoxib reduces symptoms in men with difficult chronic pelvic pain syndrome (Category IIIA). Braz J Med Biol Res. 2009 Oct;42(10):963-7.

    10 Nickel JC. Opioids for chronic prostatitis and interstitial cystitis: lessons learned from the 11th World Congress on Pain. Urology 2006 Oct;68(4):697-701.

    11 McNaughton CO, Wilt T. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001041.

12 Elist J. Effects of pollen extract preparation Prostat/Poltit on lower urinary tract symptoms in patients with chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology 2006 Jan;67(1):60-3.

13 Nickel JC, Forrest JB, Tomera K, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol 2005 Apr;173(4):1252-5.

14 Tugcu V, Tasci AI, Fazlioglu, Gurbuz G, Ozbek E, Sahin S, Kurtulus F, Cek M. A placebo-controlled comparison of the efficiency of triple- and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (PPS). Eur Urol 2007 Apr;51(4):1113-7; discussion 1118.

15 Pontari MA, Krieger JN, Litwin MS, et al. Pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1586-93.

16  Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, et al. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis-results of a pilot study after 1 year. Urology 2004 Dec;64(6):1149-54.

17 Kabay S, Kabay SC, Yucel M, et al. Efficiency of posterior tibial nerve stimulation in category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain: A sham-controlled comparative study. Urol Int. 2009;83(1):33-8.

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发表于:2013-01-14 20:41

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