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媒体报道

“腰椎间盘突出症”不手术的理由

发表者:郭韧 人已读

腰突症不手术的理由

腰突症在某种程度上属于自限性或自愈性疾病,约80%~90%的
患者通过非手术治疗可获满意疗效,只有10%~20%的患者需手术治
疗。除马尾神经损害持续加重的患者外,腰突症均应以非手术治疗为
首选。但临床上以手术治疗为首选的状况却很普遍。这种过度治疗,
不仅浪费了宝贵的医疗资源,增加了病人的手术痛苦及经济负担,还北京中医医院疼痛科郭韧
导致手术失败的发生率居高不下,应予关注。
  据统计,腰突症患者经手术治疗后,有21.5%~40%的病人仍有
程度不同的腰腿痛症状。国外有学者对青少年腰椎间盘切除术后进行
了疗效观察,在长达45年的随访期内,72例中竟有20例,即高达28%
的患者需再手术。国外专家对腰突症手术切除的适应症、方法学和并
发症进行了大量文献回顾分析,他们发现,腰突症患者手术治疗后,
虽能摘除突出的椎间盘,扩大狭窄的神经根管,近期疗效是显著的,
手术的优良率可达75%~95%,但远期疗效与非手术治疗及本病的自
然病程相比,则无多大优势。那么,手术效果难尽人意的原因是什么
呢?这就要从腰突症的病因谈起。

  手术无法消除引发腰突症的根本原因
  多年来,医学界一直认为突出的椎间盘或骨赘等机械性压迫是造
成神经根疼痛而导致腰突症的主要原因,即机械性压迫学说是腰突症
的病因。但该学说却无法解释:①在正常人的一生中,很多人会出现
腰椎间盘变性、突出等腰椎退变。有专家通过CT研究发现,30%的正
常人可有腰椎间盘突出,而无任何症状。临床上我们经常看到,有些
腰突症病人的病变组织结构或形态学改变的程度,与腰腿痛程度的轻
重和失能状况并不呈正相关,有些虽有大块髓核突出,却没有神经根
症状,即无症状性腰椎间盘突出(ALPH);而另有些人虽无髓核突出
征象,却有严重的神经根性疼痛症状。②长期临床观察发现,腰椎间
盘突出等退行性变,一旦出现便持续存在难以逆转,而神经根性疼痛
却经常波动,并有较长的无症状的间歇期。③近年研究发现,椎间盘
突出后,如果仅是对神经根的机械性压迫,患者往往只会出现感觉方
面的异常,而不会出现疼痛等临床症状。只有当神经根周围出现炎性
充血、水肿后方可出现疼痛症状。4临床上一些神经根压迫性疼痛,
在未解除压迫的情况下,仅经保守治疗亦可治愈或缓解。这些说明,
人们一度对腰突症的病因认识过分简单化了。

  炎性病因学说值得重视
  那么,腰突症导致腰腿疼痛的确切原因是什么呢?腰椎间盘自胚
胎发育成熟后,血管即退化而无血供,椎间盘被纤维环包裹与血液循
环隔绝而具备自身抗原的基础。1965年Bobechko等提出髓核突出前一
直与人体内其他组织隔绝,因而具有自体免疫异物特性。Geha等认为,
当退变或外伤导致椎间盘抗原成分进入血循环后,即可通过抗原、T、
B淋巴细胞间的相互作用,产生自身免疫应答反应,表现为细胞免疫
和体液免疫的异常,引发根性炎症而致痛。另有学者对腰突症的发病
机制做了大量基础研究,认为炎性介质可能是一个重要因素,免疫球
蛋白、细胞因子、髓核抗原等椎间盘致炎物质,都可随着椎间盘退变
或突出而逸出到硬膜外腔,引发局部或全身免疫性反应,导致持续性
疼痛。这种由椎间盘逸出的炎性物质所引发的疼痛称为盘源性疼痛。
这就解释了腰椎间盘突出或只有椎间盘变性而无突出的患者,只要有
致炎物质逸出,均可出现临床症状的现象。因此,这些引起腰突症的
化学物质,对神经纤维的刺激,可能比单纯的机械性压迫更为重要,
可能在腰突症的发病机制中起着主导作用。这就是腰突症的炎性病
学说,是导致腰突症的主要原因之一,也是单纯切除椎间盘不能消除
临床症状的根本原因。这已为越来越多的学者所认识,对腰突症的非
手术治疗,产生了重要提示和积极影响。

  手术失败原因复杂
  当然,导致手术效果不佳甚至失败的原因非常复杂,除主要原因
外,还有其他因素:①多节段椎间盘突出约占腰突症病人的10%~20
%,可导致术前椎间盘定位不准确,或多间盘突出手术时遗漏。②术
前并发症的漏诊。约有66.6%的腰突症患者伴有不同程度的侧隐窝狭
窄,椎间小关节增生,韧带肥厚及钙化,甚至是腰椎管狭窄。手术虽
然摘除了压迫刺激神经根的髓核,但往往顾此失彼,未能解除侧隐窝、
椎间孔、椎管狭窄等对神经根的持续压迫刺激,即神经根的卡压因素
并未完全解除。③如不严格掌握微创手术的适应症,对复合型复杂性
腰突症施行经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术和经皮激光椎间盘切除术
等非传统术式,这些手术虽比传统的手术创伤小,但不能解除侧隐窝
等对神经根的压迫刺激,这也是手术失败发生率居高不下的原因。4
椎板切除术后,造成的局部损伤要通过纤维组织增生来修复,而不是
解剖结构的重建。故纤维瘢痕是椎板切除术后的必然产物,这可导致
切除部位的硬膜及神经根周围的纤维化,大量的瘢痕使硬膜和神经根
周围的组织、骶棘肌粘连在一起,牵拉、压迫刺激神经根而引发术后
症状。近年研究发现,尽管再次手术虽能松解粘连、切除瘢痕,但术
后3~6个月粘连和瘢痕重新产生,最终大多数患者腰腿痛的症状并无
明显改善,甚至加重。⑤由于椎间盘突出物的长期压迫刺激,使神经
根粘连、变性和萎缩,导致术后感觉减退、下肢或足趾麻木不能缓解。
⑥病变椎间盘切除后,使脊柱生理重力平衡失调,而诱发另一节段的
腰椎间盘突出。因此,手术治疗腰突症不是最佳选择。

  保守治疗三原则
  依据腰突症的炎性病因学说,除对合并马尾神经严重损害的腰突
症施行手术外,应首先选择非手术治疗。保守治疗腰突症时,必须遵
循三原则:一是要清除炎性物质的刺激,二是要解除椎间盘对神经根
的压迫,三是要加速纤维环的修复。为此,我们多采用中药内外合治
的方法,配合牵引、理疗、针刀、骶管注射等方法,,除有显著的祛

风通脉、化瘀止痛、养血益筋、豁痰消肿、补肾壮骨外,还可改善纤

维环周围血液循环,增加软骨板周围的营养供给,提高髓核对营养物

质的吸收,缓解肌肉痉挛,促进神经根周围组织炎症和瘀血的吸收,

解除对神经根的压迫刺激,促使椎间盘相邻损伤神经及纤维环的修复。

更可激活退变的组织细胞,促进椎间盘突出处形成纤维包裹,加强对

椎间盘纤维破裂处的固定,达到抗复发之效。中药内外合治,使药效

殊途同归,可收标本兼治的满意疗效。迄今已治愈了诸多腰突症患者,

其中不少是各地拟行手术的患者。这种疗法对手术失败的患者以及对

腰椎管狭窄症和腰椎骨质增生或复合型复杂性腰椎疾病也有效。

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发表于:2012-08-09 20:55

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