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医学科普

科普之三十七-关于慢性HBV携带者用不用抗病毒的讨论之一

发表者:郭雁宾 2571人已读

要正确区分慢性HBV携带者和处于免疫耐受期的患者

最近,我在年终整理医学文献归档时,无意在中华肝病杂志上看到2016年的一篇尤琴等人的署名文章,题目是“慢性乙型肝炎病毒携带者抗病毒治疗必要性的研究进展”,是一篇综述,很好!但阅读了这篇文章后,目前存在于患者,甚至医生中许多不确切的概念又涌上了我的心头,我只得再次提笔书写科普,因为牵扯内容较多,所以分小标题进行阐明。好大夫工作室肝病科郭雁宾

第一个题目是:非常有必要分清什么是慢性HBV携带者,什么是非活动性

HBsAg携带者,什么是免疫耐受期等概念

一、慢性HBV携带者的定义及其病原学的特征:

1.2005年12月发表的“慢性乙型肝炎”防治指南之定义:

血清HBsAg和HBVDNA阳性,HBeAg 阳性或抗HBeAg阳性,但一年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者,应动员其做肝活检检查,以便进一步确诊和进行相应治疗。

  其实,简单一句话,就是所谓慢性HBV携带者就是HBsAg阳性者。

  这里,其中有两点要引起我们注意:

1)      一年内要连续3次以上检查肝功能。因为早在二十世纪60年代,我院的

病人就总结出这样的顺口溜:“灵活机动的转氨酶,要命的黄(指黄疸),顽固的T”(T是指当时流行的化验室的检测指标-麝香草酚浊度试验,又称TTT实验,俗称3T试验,其可以标志肝脏受损程度,现已被更先进的蛋白电泳试验代替)。连我们的病人均知道,转氨酶的不稳定性。

   如果没有做到一年中3次检测,就难以证明患者的转氨酶没有升高,因为一般情况下,ALT升高,不出现黄疸,患者是不会有明显不适症状的!甚至一些已经是肝硬化早期的患者,也全然可以没有任何不适的感觉,这是因为肝脏的代偿能力是很强的!它是一个沉默的器官!

2)      对于HBVDNA阳性者,并不放心,需要做肝活检协助判断,以免遗漏疾

病正在进展的慢性肝炎甚至肝炎肝硬化者。

2.2015版的“慢性乙型肝炎防治指南”:

  在此版的术语中没有再罗列慢性HBV携带者的定义!我想,大概是这个概念很容易引起误解之故吧!而是在自然史及发病机制一栏中只讲了:婴幼儿期HBV感染的自然史一般可分为4个期,即免疫耐受期 、免疫清除期、非活动性或低(非))活动性复制期和再活动期。分述如下:

1)      免疫耐受期:血清HBsAg和HBeAg阳性,HBVDNA水平高(通常

  >200000IU/ml[注:1IU/ml=5copies-拷贝/ml)],即>10的6次方,ALT 正    常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

2)      免疫清除期:血清HBV载量>2000IU/ml即>10的4次方,ALT持续或间

歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化或肝衰竭。

3)      低(非)复制期:血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA水平低(<

2000IU/ml)或检测不到,ALT正常,肝组织学无炎症或仅有轻微炎症。

4)      再活动期:大约5%-15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为

HBeAg阴性,抗-HBe阳性,HBVDNA中到高水平复制(>2000IU/ml),ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙肝。也可再次出现HBeAg阳转。

对于以上四个分期,判断时更需要注意以下几点:

第一:需要区分慢性HBV携带者和免疫耐受期是完全不同的概念:如前所述,简单地说,只要患者乙肝表面抗原阳性,就是慢性HBV携带者(这其中有可能有DNA阴性者,那就成为了非复制期患者-第三种类型)。

对于免疫耐受期,绝对不是只观察ALT水平,还要看HBV DNA水平,如果一位大三阳的患者,其HBVDNA只有10的5次方甚至6次方;一个小三阳的患者,HBVDNA只要有10的次4方,甚至2次方,那他们一定没有处于免疫耐受期,而是机体曾经与疾病做过抗争,只是医生没有抓到ALT升高的时机罢了!免疫耐受期,最容易发生在母婴传播和幼年感染患者,因为在这个时期,机体还没有发育成熟,对来自体外的微生物不认识,也就不会和它打招呼!(也就是与之抗争),而是和平共处,此时,微生物(乙肝病毒)就会在肝脏里大量繁殖,我们称之为免疫耐受!日积月累病毒载量就会很高!

  第二:我们要明白:就诊当时,检测到ALT(或AST)正常,决不等于患者一定处于免疫耐受期!

  ALT的正常,有三种情况。

其一是:真正处于免疫耐受期,这些患者,一般年龄较轻,但也可达到30岁甚至40岁,其病毒载量很高,极个别者甚至达10的9次方,表面抗原定量非常高,甚至检测为大于×××以上,具体不给出数字!(大多为母婴传播或幼年感染者),但正是这部分人为高危人群,有时甚至需要创造条件抗病毒!

  其二是:如前面所述,ALT正常,大三阳患者,DNA载量在10的6次方以下,其ALT一定曾经升高过,发生肝脏炎症坏死后,肝细胞进行修复后,肝功能转为正常水平;其早就不处于免疫耐受期了!属于免疫清除期!

  其三是:ALT正常,小三阳患者居多,DNA在10的5次方、4次方甚至3次或2次方,年龄30或40岁、50以上,虽然,HBVDNA载量不算高,但此类患者也绝不是处于免疫耐受期的患者,因为如果没有机体和病毒的长期抗争,DNA的载量不会是这样的!我们经常会发现他们是名副其实的慢性肝炎患者,甚至已经是肝炎肝硬化甚至原发性肝癌了!

但也有部分女性患者经过几十年的自身免疫功能与疾病的抗争,病毒清除,表面抗原阴转甚至出现了表面抗体,获得了金牌,完全康复,但更有可能已经演变成了早期肝硬化了。

  各位患者,慢性乙型肝炎是有希望康复的疾病,和医生一起努力吧!

讨论之一,到此为止!

注解:此文是在某某医院电脑上闲暇时间书写,用的2007年之版本,患者要打开不知有否难度!

2018年2月6日下午2点50分开始

2018年2月15日上午10点25分修改毕

本文系郭雁宾医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

本文是郭雁宾医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-02-15 11:23

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