维持性血液透析患者并发结核9例回顾性分析（2）

发表者：郭彦聪人已读

1.2结核的发病部位（见表2）

淋巴结结核3例，占33.3%，肺结核4例，占44.4%,结核性胸膜炎2例，占22.2%，结核性脑膜炎和结核性腹膜炎各1例。

表2 血透患者并发结核的部位

部位	例数	结核部位比例%	肺外结核部位比例%
肺结核结核性脑膜炎结核性胸膜炎结核性腹膜炎淋巴结结核	4 1 2 1 3	44．4% 11．1% 22.2% 11．1% 33．3%	- 14.2% 28.4% 14.2% 42.9%

2.1 血透患者并发结核的辅助检查

本组病例共有3例做抗结核抗体，有2例阳性，阳性率为70%，7例做PPD试验，6例阴性，阴性率为80%。3例淋巴结结核均经活检病理确诊，4例肺部结核为有胸片证据，临床治疗有效确诊，结核性脑膜炎为血清及脑脊液抗结核抗体阳性确诊。结核性腹膜炎为连续2次检出抗酸杆菌，2例结核性胸膜炎均合并有肺结核的证据，且积液为渗出液，或混合性积液（考虑与患者为不充分透析，身体水潴留，漏出液同时存在有关）。

2.2血透并发结核患者的KT/V、血红蛋白和血浆蛋白水平（见表3）

表3血透并发结核患者的KT/V、血红蛋白和血浆蛋白水平

组别	KT/V	透析时间（h/月）		HB（g/L）	A/G（g/L）
对照组（N=10）	1.23±0.27	41.3±11.2	76±29		38±12/18±11
结核组（N=9）	1.12±0.14*	35．7±13.6*	52±27*		32±18*/18±13

*配对资料t检验P〈0.05

3.转归 1例患者行异烟肼，利福平治疗，1例患者异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇治疗，余7例患者行异烟肼，利福平，乙胺丁醇治疗。6例患者在治疗2—4周内体温降至正常，2例在4周后症状体征改善，1例死于心包填塞，总有效率88.9%。

讨论

尿毒症患者因营养元素的缺乏，高血磷等所致的甲状旁腺功能亢进，中分子物质聚集，血尿素增高对吞噬细胞的吞噬活性具有抑制作用，吞噬细胞活性降低，中性粒细胞的趋化性及吞噬能力降低，且外周血CD₄、CD₈，T淋巴细胞减少，CD₄/ CD₈比率下降，淋巴细胞产生IL-2能力减低，故机体免疫功能明显低下，易并发各种感染。血透患者的结核发病率为正常人群的10倍。国内1989年季大玺等报告其血透中心发病率为7.3%^（1），1995年余学清报告其血透中心发病率为5.1%^（2），2001年叶文玲报告其血透中心发病率为4.2%⁽³⁾。国外2000年Taskapan H报道（土耳其）发病率为6.08%^（4）,1994年Sulima-Gillow A报告（波兰）发病率为5.2%^（5），本报告为3.95%，与叶氏相近。其感染结核时肺外结核多见38%- 76.9%^{（3）（4）}。肺外结核感染部位常不明确，Chuang FR报道肺外结核腹膜炎最多占35.3%、其次是颈部淋巴结核17.6%.，骨髓结核、脊柱结核、膝盖结核、脑结核、心包结核、皮肤结核、泌尿生殖系结核各5.9%,^（6）叶氏报道以胸膜结核最为常见(30.8%)，我们的资料肺外结核感染以淋巴结结核最多见，占42.9%，其次是胸膜结核占28.4%。其临床表现如乏力、低热、体重减轻，也缺乏特异性，故很难做出早期诊断，常常延误诊断及治疗。

对于HD合并结核病，关键在于提高警惕，早期诊断早期治疗。有学者认为，血透患者无其它原因（如失血、所服铁剂不足，铝中毒，促红素应用量不足）出现贫血逐渐加重，是一个重要的诊断结核的线索^（7）。不明病因的发热、A/G倒置、不能解释的高钙血症亦应高度警惕结核病的可能^（8）。我们在透析过程中强调透析的充分性，使患者的KT/V值保持在1.2—2.0之间；但合并结核的这组病人的平均KT/V只有1.12，与非合并结核组对照有统计学差异。我们也强调给以充足的营养支持，每天的优质蛋白摄入量在1.2/公斤体重以上，争取使血浆白蛋白水平达到正常，但临床发现合并结核组的血浆白蛋白水平仍较非合并结核组显著降低。我们按照DOKI指南使用重组人红细胞生成素，强调血色素的达标。但我们这组患者平均血色素为52±27g/L，较我中心血透患者的平均血色素76±29g/L明显降低，较1995年胡伟新所报告的血色素59.9±8.7g/L还有所降低^（11）。上述临床现象可能与结核感染导致的体质严重消耗有关，同时提示我们在治疗血液透析患者并发的结核时，除使用抗结核药物外，应更加强调改善透析患者的营养状态，纠正贫血以及充分透析，这也是降低透析患者结核发病率的关键。也进一步说明，把不明病因的贫血、A/G倒置作为早期合并结核诊断的线索和提示还是一定的临床意义的。

而对于发热这种一般症状，往往会误认为是透析的热源反应或者一般的细菌感染。我们观察到，在这组合并结核的病人中有发热症状的占100%，尤以低热多见。这提示我们对发热的病例应常规拍摄胸片，一方面了解体内的容量负荷情况，另一方面则可了解有无肺部炎症或者结核病变。但一次的胸片阴性并不能排除结核感染，应注意追踪观察。这也是早期发现结核的重要方法。

由于血液透析患者的细胞免疫功能低下，OT实验及PPD实验常呈阴性，国外有学者报道阳性率可高达40—60%，^{（9）（10）}然而，血透患者的体液免疫不受影响，用ELISA方法检测血清的结核特异性抗体，阳性率在80—90%左右。此组患者的阳性率为70%，另有报告，此实验灵敏度超过90%，特异性超过85%，不失为血透患者怀疑结核时一项较好的检查项目。而新近叶文玲报告其血透中心结核感染患者抗结核抗体阳性率仅为11.1%，这说明血透患者感染结核时尚无公认的敏感诊断手段。因此须追踪观察，全面分析。必要时可试验性抗痨治疗。

对于合并结核病的患者，强调早期诊断的同时，还应强调积极治疗，有学者认为对于血透患者不明原因低热或高热，食欲不振，体重减轻，血沉（ESR）大于100mm/h，白细胞大于10000/cm³，胸片异常，抗炎治疗无效者可考虑试验性抗痨治疗，而一旦确诊为结核，应使用异烟肼、利福平及乙胺丁醇三者配伍正规治疗，其疗效尚好。根据我们的观察，血液透析患者一旦确诊结核病，除正规使用抗痨药物外，还更应注意营养的支持，透析的充分性。条件具备时应改为腹膜透析治疗，主要考虑血液透析可能加重结核的播散。