郭再玉_好大夫在线

郭再玉

主任医师 副教授

天津市泰达医院 神经外科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.1

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 17

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
郭再玉

郭再玉

主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

学术前沿

颅内动脉瘤治疗现状及前景展望

发表者:郭再玉 1767人已读

    颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm,IAN)是常见的出血性脑血管疾病,是引起自发性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)的最常见的病因,有报道称85%以上的SAH是由颅内动脉瘤破裂引起[1]。其破裂死亡率高达25%~60%[2]。早期诊断、早期病因治疗对于降低死亡率、减少并发症及提高生存质量至关重要。颅内动脉瘤治疗手段越来越多,近10余年,其治疗水平实现了质的飞跃,从创伤性开颅夹闭手术发展到微创的血管内栓塞治疗乃至今天的血流转向装置、覆膜支架帖敷,已成为治疗颅内动脉瘤重要手段[3]。现综合介绍IAN治疗各种方法及最新进展,并对其治疗及应用前景进行展望。天津市泰达医院神经外科郭再玉

1 未破裂动脉瘤

1.1定义:未破裂动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysms)是指没有破裂史或者与以前出血没有关系的动脉瘤,可分为3类:偶发的无症状性动脉瘤;症状性动脉瘤。

1.2 患病人群:据最新研究,正常人群动脉瘤发病率为5-10%[4],明显高于既往尸检结果[5]。这可能与最新检查手段的提高有关,随着CTA、MRA、DSA的逐渐普及,颅内动脉瘤发病率有逐渐升高趋势[6,7]

1.3 治疗争议:未破裂动脉瘤的治疗争议旷日已久。随着手术和介入治疗技术的进步,动脉瘤的治疗的效果及安全性得到了显著改善。但对未破裂动脉瘤治疗与否,争议颇多。治疗决策:美国心脏协会推荐未破裂IAN治疗指南:①小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理;大的症状性海绵窦内动脉瘤,如果年龄允许,症状严重或发展的话,应该处理。②所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理;对于大的和巨大的症状性动脉瘤,手术风险高,处理应该中心化和个体化。③有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理,尤其是位于基底动脉顶部者;病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理,保守治疗时应严密观察。④无SAH史的无症状动脉瘤( < 10mm)应该观察,除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗;有SAH家族史的也应考虑处理。⑤在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上,大于10 mm的动脉瘤应该处理。最近,最近有专家[8]提出,鉴于手术技巧及微创技术的发展,颅内动脉瘤治疗安全性高,大于4mm的颅内动脉瘤应积极治疗。

1.4 手术方式:传统开颅夹闭及血管内微创栓塞治疗。要根据患者情况、动脉瘤位置、大小、形状、是否宽颈、与载瘤动脉关系等因素选择具体治疗方式。

2 破裂动脉瘤的开颅手术治疗

2.1方法 开颅手术目的是进行病因治疗,即防止动脉瘤再次破裂出血,保持载瘤动脉通畅,改善患者症状。手术方法包括动脉瘤颈夹闭或结扎术;旁路搭桥术后载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;动脉瘤包裹术;动脉瘤加固术;动脉瘤颈重塑形技术等。目前最常用、最有效的方法是动脉瘤颈夹闭术。

2.2 手术时机:破裂动脉瘤一旦确诊,应尽早手术,以免再次破裂失去手术时机。一般以SAH后3日以内手术为佳。以往划分为早期和延迟期或稳定期[9],前者是指蛛网膜下腔出血发作后3天内手术;后者指发作后2周以上。早期脑水肿轻,手术易于操作。此时,SAH引起的脑水肿及蛛网膜粘连尚不严重,血管痉挛程度尚不剧烈,有利于脑池的解剖及分离显露;尚未肿胀的脑组织也为手术操作提供了一定的暴露空间。手术中清除脑池中积血同时开放蛛网膜下腔,使蛛网膜下腔内血液易于引流,减少了血管痉挛的发生率。缩短了住院时间,降低医疗费用[10]。一周至二周时手术,脑组织肿胀明显,不利于术中牵拉、暴露及分离。2周以后,脑组织水肿基本消退,此时也为可选手术时机。故现认为对1~2级及没有明显意识障碍的3级病人应尽早进行同时还能在血管发生痉挛和脑水肿之前清除血肿,预防迟发性脑损害的可能。对于3~4级者,老年人合并其他重要脏器功能障碍患者和血管痉挛期,一般选择药物暂时保守治疗,待度过血管痉挛及脑水肿期后再行手术。

2.3手术入路:Willis动脉环周围颅内动脉瘤,包括颈内动脉床突上段的动脉瘤适合瘤颈夹闭术。标准翼点入路是颅内动脉瘤手术的经典入路,可适合颅内动脉环前部各个部位的动脉瘤,可根据动脉瘤位置适当调整切口,完成颅内动脉瘤良好暴露。翼点入路操作要点为骨窗尽可能低,要咬除或磨平蝶骨嵴至床突,以良好显露前颅窝底和中颅底部,锐性分离解剖外侧裂后,逐步打开鞍上池、颈动脉池、视交叉池、外侧裂池,充分释放脑脊液,使脑压下降。如脑水肿严重,脑脊液释放不够,可打开终板,充分释放脑脊液。然后上抬额叶,轻微牵开颞叶,向后通过解剖终板池,即可完全显露动脉瘤。通过翼点入路显露同侧的ICA床突上段,MCA-M及ACOA等好发部位动脉瘤。当然,也有学者对颈内动脉后交通及大脑中动脉动脉瘤采用颞部入路;对于前交通动脉瘤,采用额下或冠状经纵裂半球间入路;对于基底动脉分叉部的动脉瘤,Yasargil报道[11]采用翼点入路,经视神经-颈内动脉间隙完成手术。

2.4 手术技巧 目前最常用、最有效的方法是采用显微技术分离动脉瘤颈及周围血管施行动脉瘤颈夹闭术。对于瘤体大,有占位效应者可予以临时阻断供血动脉后切除部分瘤体,电凝残端,注意不要伤及瘤体附近的穿支血管;宽颈或是不规则动脉瘤可以进行瘤颈的重塑形,可以使用形状各异的不同动脉瘤夹从不同角度重新塑形动脉瘤颈及载瘤动脉,保持动脉瘤体不再充盈,而载瘤动脉通畅。瘤体小者可电凝残端使其缩小即可。对于瘤颈难以显露清楚的巨大动脉瘤可采用包裹术,可用肌肉片、筋膜、明胶海绵及生物胶等加固瘤体,但效果难以肯定;对于梭形或难以暴露瘤颈的动脉瘤可采用旁路搭桥动脉瘤孤立术。

3 介入手术血管内治疗栓塞术

3.1 适应证 特殊位置的动脉瘤,如海绵窦段动脉瘤、基底动脉动脉瘤等手术难以达到的部位,或外科手术失败、蛛网膜下腔出血病情危重者、梭性或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈,全身及局部情况不适合行开颅手术、难以耐受手术及全身麻醉者。

3.2 方法 采用微创血管内介入的方法来治疗动脉瘤。无论是载瘤动脉瘤闭塞术还是微弹簧圈栓塞术、其他材料栓塞术都是以减低、改变或消除动脉瘤及局部载瘤动脉瘤的血流动力学改变,终止动脉瘤腔内血液充盈为目的。

3.3 栓塞材料

3.3.1 可脱性球囊 1973年前苏联学者Serbinenko最早应用进行血管内栓塞术治疗[1213],经历了闭塞载瘤动脉到保留载瘤动脉栓塞动脉的历程。可脱性球囊的应用使动脉瘤的治疗模式发生了质的改变,成为血管内治疗动脉瘤的里程碑。可脱性球囊分为乳胶和硅胶两种,可在血液中起导向作用,以达到理想栓塞部位栓塞动脉瘤,并保留正常载瘤动脉血流。但也存在很大缺点:球囊内必须充以硅胶液或固化剂,才能防止球囊回缩;由于纺锤效应易致动脉瘤复发;球囊及输送导管柔韧性、可控性差,操作困难;球囊不能顺动脉瘤形状,易引起动脉瘤破裂出血等弊端,故栓塞治疗结果并发症高,效果不满意。

3.3.2 微弹簧圈的应用 微弹簧圈的广泛应用标志着动脉瘤血管内栓塞技术的成熟与推广。20世纪90年代初,国外学者意大利的Guglielmi设计了电解可解脱弹簧圈[14],是动脉瘤栓塞的又一里程碑。电解脱弹簧圈被临床广泛应用,其柔韧性好,可控性强,手术操作方便、安全,成功率高,填塞率高,复发率低,治疗结果满意;小瘤颈动脉瘤完全闭塞高达70%~85%。而宽颈或梭形动脉瘤栓塞比较困难。有学者采取双弯塑性,横向成蓝,蓝外填塞及分部填塞技术,Morel应用瘤颈重缩形技术可以提高闭塞率[15]。随后有公司研制出超柔软和抗解旋微弹簧圈、机械解脱弹簧圈、水解弹簧圈、新型电解脱弹簧圈等,提高了柔韧性和可控性,可针对不同形态的动脉瘤来选择治疗,还可多点解脱,解决了尾端遗留载瘤动脉的问题。对于宽颈动脉瘤,普通弹簧圈常不能致密或突入载瘤动脉,cloft等报道用三维成蓝,避免了填塞及释放过程中的不稳定性。当然,宽颈及不规则动脉的栓塞也促成了颅内辅助支架的诞生。

3.3.3 血管内支架 当宽颈或梭性动脉瘤单纯用可解脱弹簧圈无法栓塞时,支架辅助起到了至关重要的作用,其作用几乎使得颅内动脉瘤的栓塞无所不能。Higushida等[1617]于1997年首先报道了临床上支架辅助结合弹簧圈治疗动脉瘤。国内在2000年开始使用该技术,现在应用普遍,已成为一种通用技术。支架的发展更是日新月异,目前已有多种颅内辅助支架问世,如Boston公司的Neuroform、强生公司的Enterprise、EV3公司的Solitaire等新型柔顺性支架。同时,最新研制的血流转向装置也是一种密网支架,通过置入后改变动脉瘤周的血流动力学,达到动脉瘤治愈闭塞的目的。另一种覆膜支架的诞生,也改变了动脉瘤的治疗理念。支架被覆共聚物薄膜即带膜支架。其薄膜成分是可降解性共聚物或不可降解性共聚物,与裸支架相比,它有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用。带膜支架使动脉瘤于载瘤动脉隔绝而闭塞动脉瘤,保留载瘤动脉通畅,而不使用弹簧圈。2002年Islakd等首次应用覆膜支架治疗颈动脉远段巨大动脉瘤和椎动脉巨大梭形动脉瘤各1例。目前,带膜支架的临床应用逐渐增多。如血管情况较好、位置较低、穿支血管较少部位的动脉瘤可以通过单一该支架的置入达到动脉瘤治愈的目的。

3.3.4 液体栓塞剂 液体栓塞剂栓塞治疗的原理是进入瘤腔的液体栓塞剂与瘤腔的血液迅速凝集成固状物体从而栓塞动脉瘤。目前应用较多的是Onyx,但多数情况下需要球囊封堵辅助以减少载瘤动脉的栓塞。Murayama等[18]尝试在球囊保护后注入Onyx以减少远段栓塞之风险。液体栓塞剂可以顺应动脉瘤形态固化,减少残留死腔,达到完全闭塞。但是液体栓塞进入动脉瘤腔后易向远端漂移栓塞,而且其溶剂DMSO存在毒性,液体固化后仍可有纺锤效应促使动脉瘤复发,故其应用前景欠佳。

目前,血管内栓塞治疗技术日益成熟。有研究显示其安全性及总体疗效已达到甚至超过传统开颅手术[19]。传统开颅手术,急性期危重病人常不能耐受,有些在等待手术中死亡。而血管内栓塞术病人可耐受程度高,急性期可以实施,致密栓塞后即可达到即刻止血及瘤体闭塞目的,且可同时处理颅内不同位置多发动脉瘤,具有微创、安全性高、病人恢复快,为SAH血性脑脊液的早日引流提供条件,减轻患者痛苦,减少脑血管痉挛及脑积水的发生率。

现今阶段,动脉瘤的血管内治疗技术及材料还在飞速发展。目前,一项基于生物工程[20],分子生物学和细胞生物学新技术--经腔内血管组织工程又被引入到颅内动脉瘤的血管治疗策略中来。它是以弹簧圈、支架为机械载体,以腺病毒、逆转录病毒或生物可降解高分子材料为生物载体,将体外制备的蛋白、基因、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、细胞外基质或细胞因子,借助常规导管技术引入动脉瘤腔,使动脉瘤解剖愈合。尽管技术上还有障碍,但这个设想已得到了多方面实验证据的支持。关于血管内治疗器械的未来,从输送系统的改良,到血管内镜与微导管、微导丝的结合,到血管内导航,再到输送系统的人工智能化,可能是合理的发展趋势。随着栓塞材料和技术的进步,血管内治疗有望成为颅内动脉瘤治疗的理想手段。

 

【参考文献】

1.Koide M, Sukhotinsky I, Ayata C, et al. Subarachnoid hemorrhage, spreading depolarizations and impaired neurovascular coupling[J]. Stroke Res Treat, 2013, 2013:819340

2. 杨树源,只达石.神经外科学.北京:人民卫生出版社,2008:1.

3. Gupta V, Chugh M, Walia BS, et al. Digital subtraction angiography laboratory with inbuilt CT (DynaCT): application during intracranial anurysm embolization[J]. Neurol India, 2008 , 56(1):90-1.

4. Qureshi AI, Chaudhry SA, Majidi S, et al. Population-based estimates of neuroendovascular procedures: results of a state-wide study[J]. Neuroepidemiology, 2012, 39(2):125-30.

5. Sheikhazadi A, Gharehdaghi J. Survey of sudden death from aneurysmal subarachnoid hemorrhage in cadavers referred to Legal Medicine Organization of Tehran, 2001-2005[J]. Am J Forensic Med Pathol, 2009 Dec, 30(4):358-61.

6. 王娟,周义成.颅内动脉瘤破裂-16排MDCTA与常规DSA的比较研究.放射学研究,2005,20:3.

7. Tsuang FY, Su IC, Chen JY, et al. Hyperacute cerebral aneurysm rerupture during CT angiography[J]. J Neurosurg. 2012 Jun;116(6):1244-50.

8. Maslehaty H, Ngando H, Meila D, et al. Estimated low risk of rupture of small-sized unruptured intracranial aneurysms (UIAs) in relation to intracranial aneurysms in patients with subarachnoid haemorrhage[J]. Acta Neurochir (Wien). 2013 Apr 5.

9. Yang X,Wu Z,Li Y,et al. Re-evaluation of celluiose acetate polymer.Angiographic findings and histological studies surjgneurol[J]. 2006,55(2):116-122.

10. 王杰,施海彬,耿小增,等.可点解脱性铂钢圈栓塞治疗颅内动脉瘤[J]. 江苏医学,2004,26(11):825-853.

11. Ya?argil MG, Türe U, Ya?argil DC. Surgical anatomy of supratentorial midline lesions. Neurosurg Focus. 2005 Jun 15;18(6B):E1.

12. 吴弋,谢小东,王朝华,等.Wallaraft带膜支架治疗颈内动脉瘤1例[J]. 华西医学,2003,18(1):110.

13. 张静波,吴中学,王忠诚,等.带膜支架治疗出血性脑血管病初步经验[J]. 中华神经外科学杂志,2006,22:457-458.

14. Hui FK, Fiorella D, Masaryk TJ, et al. A history of detachable coils: 1987-2012[J].

J Neurointerv Surg. 2013 Feb 13.

15. Morel O, Morel N, Jesel L, et al. Microparticles: a critical component in the nexus between inflammation, immunity, and thrombosis[J]. Semin Immunopathol, 2011,  33(5):469-86.

16. Macdonald RL, Higashida RT, Keller E, et al. Randomized trial of clazosentan in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage undergoing endovascular coiling[J]. Stroke, 2012, 43(6):1463-9.

17. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, et al. Initial clinical experience with a new self-expanding nitinol stent for the treatment of intracranial cerebral aneurysms: the Cordis Enterprise stent[J].  AJNR Am J Neuroradiol. 2005, 26(7):1751-6.

18. Murayama Y, Vi?uela F, Tateshima S, et al. Endovascular treatment of experimental aneurysms by use of a combination of liquid embolic agents and protective devices[J]. AJNR Am J Neuroradiol. 2000, 21(9):1726-35.

19. Li H, Pan R, Wang H, et al. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke, 2013, 44(1):29-37.

20. 周岱,陈宗孚。破裂动脉瘤的早期手术治疗[J].中华神经外科杂志,2004,10.

 

本文是郭再玉医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2014-03-07 16:58

郭再玉大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

郭再玉大夫电话咨询

郭再玉大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询郭再玉大夫

郭再玉医生暂时不接受网络咨询

郭再玉的咨询范围: 出血性脑血管疾病,如动脉瘤,动静脉畸形等, 脑缺血性疾病,如颈动脉狭窄,颅内动脉狭窄,脑梗塞等, 脑肿瘤,如颅内的各种良、恶性肿瘤的手术治疗等, 重型颅脑外伤的手术及术后康复救治等;各种颅神经疾病的手术及药物治疗,如三叉神经痛、顽固性面肌痉挛等疾病。 更多>>