化脓性髋关节炎治疗要点

【解剖概要】

1．髋关节的体表位置相当于腹股沟韧带中1／3下方l～2cm处，髋臼缘与该韧带大致平行。髋关节是由髋臼和股骨头组成的杵臼关节，为关节窝深，头呈球形。关节囊在近侧端附着于髋臼缘和关节盂缘的髋臼横韧带。远侧端在前方终于股骨粗隆间线，在后方附着于股骨颈外侧l／3与中1／3交界处，大约在粗隆间近侧1．25cm处，上方和下方分别止于股骨颈基底。关节囊坚韧而厚实，纤维浅层为纵形纤维，深层为横形纤维。纤维层的前部与上部较厚。后下方和内下方较薄，且无坚韧的韧带和肌肉加强，为关节囊的薄弱部。纤维层深面为滑膜层，滑膜在近侧端附着于髋臼关节软骨的边缘，绕过关节盂后向下形成纤维层的衬里层，再沿着股骨颈向上反折，止于股骨头关节软骨之边缘。但于髋臼切迹处向内伸展，经髋臼横韧带内面，覆盖髋臼窝的脂肪，附着于髋臼窝的边缘，并反折包绕股骨头韧带，附着于股骨头凹的周缘。滑膜在股骨颈处沿颈向近侧反折直达股骨头关节软骨边缘。髋关节韧带有髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带、髋臼横韧带、股骨头韧带、轮匝带。

2．运动特点髋关节为杵臼关节，可绕垂直轴作内外旋运动，绕矢状轴作内收、外展运动，绕额状轴作屈伸运动，并可行环转运动，但远不如肩关节灵活。外展时大粗隆顶端与髋臼上缘相触，故内收、外展辐度不超过90度。外旋时大粗隆已转至髋臼后方，外展近160度，因髂股韧带的限制，伸的范围远小于屈的范围。外旋范围大于内旋范围。固定下肢时，两侧髋关节联合运动，可使骨盆作前后倾运动。髋关节伸直，无旋转及外展、内收时称中立位(O度)。功能位为屈曲10度～15度，外展5度～15度，外旋5度。

3．神经血管供应髋关节的神经来自坐骨神经的股方肌支、股神经的股直肌支和闭孔神经前支发出的关节支。因膝关节也受股神经和闭孔神经分支供应，故髋关节病变时，可有膝关节牵涉痛，应注意鉴别。髋关节的动脉主要来自旋股内外侧动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、股深动脉穿支及股骨滋养动脉。

【临床表现及诊断】

1．全身表现急骤发病，寒战、高热，全身不适，体温可高达38．5度～40度，年老体弱者，体温可稍低。体质差者可表现为败血症症状。白细胞计数增高，血培养可为阳性。

2．局部表现早期即可有髋关节疼痛，活动时加剧，甚至不敢或不愿活动。关节红肿、发热表现稍晚，全关节均压痛，旋转活动受限。滚动试验、4字试验及Thomas征(髋关节屈曲畸形试验)阳性。关节常处于屈曲畸形位。

3．X线检查早期可显示髋关节屈曲、外展、外旋位及关节囊肿胀。中期及晚期为典型化脓性关节炎之表现。

4．关节穿刺 穿刺点一般选腹股沟韧带中点下外方2cm处股动脉外侧，垂直进针。抽取液涂片可发现大量白细胞、脓细胞和细菌，细菌培养可鉴别菌种并确定使用敏感的抗生素。

由于髋关节部位深，周围肌肉厚，解剖结构复杂，关节间隙压力大，一旦发生化脓性炎症，发展较快，而早期与周围组织化脓性炎症又很难鉴别，给早期诊断带来一定困难。典型X线表现出现较迟，不能作为诊断依据，故关节穿刺和关节液检查尤为重要。

【鉴别诊断】

1、风湿性关节炎为风湿热的表现之一，多见于成年人，常发生于膝、肩、肘、腕等大关节，发病多在上呼吸道感染之后，出现游走性关节痛、肿及发热和其它风湿热的表现。
2、类风湿性关节炎多见于青壮年，起病缓慢，常发生于手足小关节及骶髂部，并逐渐累及全身关节。初始患病关节亦表现出红、肿、痛及活动不便等，久则关节畸形或强直。
3、外伤性关节炎多因外伤或持续慢性劳损引起关节软骨发生退行性变或形成骨刺，表现为患病关节肿、痛及运动障碍，易发生在持重关节、如肩、膝、踝等关节，运动员及青壮年中多见。
4、骨性关节炎是一种最常见的关节病变，骨关节炎的名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病，均指一种病，国内统一使用骨关节炎。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。骨关节炎以手的远端和近端指间关节，膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累，而腕、踝关节则较少发病。骨性关节炎由组织变性及积累性劳损引起，多见于肥胖超重的中老年人，最常发病的部位是膝、手指、颈、腰椎等处，症状主要为关节疼痛、僵硬（经轻微活动后会觉疼痛减轻），重者可出现关节肿胀、肌肉萎缩等。
5、化脓性关节炎往往由细菌侵入关节腔引起，多见于少年儿童，常发生于髋关节，主要症状为局部红、肿、痛、热和功能障碍，以及高热等全身中毒症状。无论何种原因引起的关节炎或何种类型的关节炎，均应及早诊治，以免导致永久性关节功能障碍甚至致残。 【治疗要点】

治疗越早效果越好，但有时早期诊断有一定困难，对疑为急性化脓性髋关节炎者，及时按急性化脓性关节炎治疗，同时积极进行检查，以免延误有效治疗时机。一般使用大剂量广谱高效抗菌素治疗。

由于股骨头和股骨颈的大部分位关节囊内，易发骨髓炎。髋臼病变也容易直接向髂骨蔓延，引起髂骨骨髓炎。髋关节位置较深，周围有丰富的肌肉，套管针穿刺不易成功，因此需早期行切开引流术。一经诊断确定并经穿刺证实关节内有渗出液，即应及时切开。可用髋关节后侧或外侧切口，切开关节囊后，吸尽关节内液体，用大量生理盐水冲洗，留置2根直径3mm硅胶管于关节腔内，缝合固定于皮肤上。两管分别连接于滴注瓶和吸引装置。缝合伤口，用抗生素液作闭式冲洗、吸引。术后置于下肢功能锻炼器上，作持续被动运动，或作术后下肢皮牵引。恢复期可行关节活动及功能锻炼。后遗症治疗可作全髋关节置换术、截骨矫形术等。陈旧性病理性脱位疼痛严重者，或根据需要可行关节融合术。