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医学科普

痔的诊断与治疗

发表者:韩钢 6028人已读

痔的概述

痔是一种常见疾病,是肛垫发生病理性肥大、移位,以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现,称为痔。

2、在我国3000年前的甲骨文中就有痔的出现,在国外早在公元前500~前300年就有“haemorrhoids”的记载,haemorrhoid是来自于古希腊字haemorrhoides,意指出血。

3、病因:目前病因仍不清楚,主要有以下学说:

1)、肛垫下移学说:认为在肛管粘膜下有一层特殊的组织,在胎儿时形成,位于肛管左侧、右前、右后三个区域,凸向肛管内;由静脉(或称静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成,称为肛管血管垫,简称肛垫,起闭合肛管,节制排便作用。肛垫充血、下移形成痔。首都医科大学附属北京朝阳医院普外科韩钢

2)、静脉曲张学说:认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。

3)遗传、种族和饮食因素。

4、分类

1)、内痔:位于齿线以上,由于肛垫肥大、下移形成,表面由黏膜覆盖。常见于右前、右后、左正中三处,以出血和脱垂为主要表现。

2)、外痔:位于齿线以下,表面由皮肤覆盖。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔、痔外静脉丛淤血、曲张形成的单纯性外痔及炎性外痔,

3)、混合痔:位于齿线附近,由皮肤黏膜交界组织覆盖。具有内痔、外痔的共同特点。          

二、症状和体征

根据内痔发生的部位分原发性内痔(母痔)和继发性内痔(子痔)。

母痔:有三个,位于齿线上方的左正中、右前、右后(截石位的3、7、11点位)。这与血管的分支有关。

子痔:有1~4个,由静脉再分支扩张而成,常与右后和左正中母痔相连。

环状痔:母痔和子痔都脱出肛门外,呈梅花状。

静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张,在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。

血栓性外痔是临床多发病,常因肛周皮下静脉破裂,血液淤积皮下而成。检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物,有时伴表面轻度糜烂出血。

结缔组织外痔因其形态而命名,又称赘皮痔,皮肤下垂物和赘皮性外痔。这种外痔是肛门缘皮肤皱襞增厚肥大,有结缔组织增生,痔内无曲张静脉,血管甚少,底宽尖长,呈黄褐色或褐黑色,突出易见,大小形状不等。有时只有一个,在肛门后部或前部正中,有时数个围绕肛门一周。

混合痔:兼有内、外痔特点。

1、分期

一期:以便血为主要症状,无脱出。

二期:便血伴有排便时痔体组织脱出,便后痔能自行还纳。

三期:排便、劳累、行走过久,以及咳嗽、负重等腹压增加的情况,痔体脱出,不能自行还纳,需用手还纳。

四期:痔体组织长期脱出不能还纳。

PS:三、四期时,多已成为混合痔。混合痔分期参照此标准

2、临床表现

1)便血。轻时为手纸染血,严重时可谓滴血甚至是喷射状出血。

2)痔体组织脱垂。

3)疼痛:主要见于嵌顿、水肿、血栓形成、感染、坏死时。

4)肛门瘙痒、潮湿。

5)坠胀感:自觉排便不尽或小腹下坠,常见于痔体脱垂、嵌顿时。

3、诊断

1)肛门视诊:三、四期内痔,可以直接看到痔体。蹲位时二期内痔有时也能看到。外痔和混合痔的外痔部分均可直接看到。

2)直肠指诊:内痔痔体组织没有纤维化或血栓形成时不易扪出,但有助于排除其他疾病,如直肠癌、息肉等。外痔指诊有助于分类。

3)肛门镜检查:可以直接观察到痔核痔体组织,可以观察直肠内有无出血。近年来随着电子直乙镜和电子肛门镜的发展,还可以留下图片资料更有利于循证医学和转诊。

4、鉴别诊断

1)直肠癌:仅凭便血未进行直肠指诊和内镜检查易误诊。

2)直肠息肉:可有出血症状,带蒂息肉脱出易误诊为痔脱出。

3)直肠脱垂:易误诊为环形痔。

4)肛乳头肥大:可出血、脱出。但多为乳白色,位于齿线附近,被覆皮肤。

5)肛裂的哨兵痔需与外痔鉴别,看到裂口有助于鉴别。

5、治疗

1)、无症状可无需治疗。痔人人皆有,俗话说十人九痔或十男九痔,实际上女性发病率高于男性。痔非病,肛垫是正常解剖结构不能消除,治疗的目的是消除症状。

2)、一般治疗:软化大便,坐浴(温水<40℃,常用1:5000高锰酸钾,我院常用中药白矾10克、硼砂15克、元明粉25克,用2500ml水),外用痔疮栓、膏。痔脱出时,可用手还纳。水肿时可局部用50%硫酸镁冷湿敷。

3)痔注射疗法:自19世纪沿用至今。国外常用5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液。国内常用消痔灵(矾、鞣酸),矾藤痔、芍倍注射液(也称安式液)。有严格适应症,常见并发症:出血、局部坏死、直肠肛管狭窄。适用于一、二期,三、四期治疗后两年复发率高。

4)RPH:自动痔疮套扎术(RPH)是由祖国中医传统结扎疗法发展而来,此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5~3cm的适当位置将特制的。胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部,通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流,减少痔的充血肥大或血流瘀滞,使之产生缺血、萎缩、坏死,套扎组织逐渐脱落,创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。

5)PPH(吻合器痔上黏膜环切术):一次手术对直肠黏膜作环形切除,对于环形混合痔脱出症状为主的患者适用。

    

 

还有TST手术,与PPH手术方法基本一致,但由于所用辅助器械不同可以实现对单一痔核或某几个痔核做手术。下图为TST器械

6)外剥内扎术:传统的经典手术,也称为Milligan-Morgan手术或简称为M-M手术,适用于3、4期痔的治疗。

7)环痔切除术:下图为传统的软木塞术式,因易出现肛门狭窄目前已较少采用。

    

8)外痔血栓剥离术

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发表于:2014-01-01 00:12

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    h***p 2020-06-05

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