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骨性关节炎常见的治疗方法
  • 骨性关节炎的治疗分为保守治疗和手术疗法。保守治疗以全身用药和关节内局部用药为主。早期OA患者,可对症给予口服消炎镇痛药或活血化瘀的药物治疗,以达到改善症状、提高生活质量的目的。关节软骨保护剂透明质酸关节内注射有一定的效果。

    对于关节疼痛、肿胀明显,行走功能障碍,MRI显示有软骨破坏,关节内有游离体、骨赘增生或伴有半月板损伤的OA病人,则应求助于外科手术。外科治疗OA的手术方法有关节镜清理术、软骨全层损伤区钻孔减压微骨折术、胫骨高位截骨矫正力线术和人工关节置换术。软骨细胞移植、生长因子及凝胶载体的应用,均处于研究和尝试阶段。

    关节镜清理术可采用硬膜外麻醉或局麻。局麻应用2%利多卡因20ml+生理盐水40mm+0.1%肾上腺素液0.1ml作为混合液,分别注射于手术入口和关节腔内,进行局部浸润麻醉,10分钟后可以进行手术。为维持术中视野清晰,生理盐水3000ml+0.1%肾上腺素注射液1ml作为灌注液,可免除止血带控制下手术。按顺序进行关节镜检查,全面了解关节内病变情况,进行关节镜下手术。

    关节镜下可见关节内为悬浮的颗粒,髌股关节滑膜组织增生肥厚,软骨碎宵,髌上囊有的呈白色细长的纤维状绒毛,有的滑膜血管迂曲充血,水肿的滑膜组织呈纺锤状、葡萄状等滑膜异常改变。股骨髁间窝狭窄,软骨剥脱,软骨下骨裸露,凹凸不平,软骨损伤相对应的部位的半月板磨损。半月板损伤又可加重软骨磨损,半月板损伤的程度与软骨损伤的程度成正比。软骨与半月板损伤两者互为因果,相互影响。半月板磨损后毛糙变薄、纤维增生,游离缘呈犬齿样残缺,可刺激滑膜增生,引起膝关节疼痛或绞锁症状。髁间窝或髌上囊有形态不同的游离体,是诱发绞锁症状的常见原因。

    关节镜下清理方法较多,一般采用射频气化或刨削打磨术处理半月板损伤的游离缘,修整其残端。半月板前角血运相对较好,有愈合的可能,原则上尽可能保留,尽量避免切除。有的前角呈百叶窗样或束状纤维样损伤,但半月板的体部和后角正常者,可以采用射频皱缩,使损伤创面平整,同时将撕裂的半月板前角采用从里向外的方法缝合,术后制动4-6周。保留半月板对防止软骨损伤具有重要的作用。

    关节软骨退变以髌骨、股骨髁和胫骨平台负重区为甚,表现为皱纹状膨胀隆起、软骨龟裂、斑片状剥脱,软骨下骨裸露。股骨和胫骨关节面的运动轨迹凹凸不平,往往继发或加重半月板的磨损。切除或修整破裂的半月板,磨削影响关节活动的骨性阻挡,解除关节绞锁因素和功能紊乱,对阻断炎症过程的恶性循环,改善临床症状具有重要的价值。

    全层软骨损伤范围小于2cm,可应用软骨下骨钻孔的方法,可以形成纤维软骨。如广泛的软骨退变,目前尚无良策挽救,仅将不稳定的游离缘清理修平即可,不可进行大范围的广泛刮除或清理,否则临床症状必然加重,难以恢复正常。

    股骨髁间窝狭窄与胫骨髁间棘增生的骨赘撞击,可影响膝关节伸膝功能。临床表现为膝关节屈曲畸形,站立位膝关节不能完全伸直,膝关节呈拱桥样,同时伴有膝关节内翻或外翻畸形。由于膝关节负重点和应力后移,加重了半月板后角和股骨髁软骨磨损。关节镜下动态检查发现胫骨骨赘撞击髁间窝,ACL受髁间窝骨赘的嵌压和磨损发生退变,失去光泽,变形变细,呈束状散开。咬除或磨削增生的骨赘进行股骨髁间窝扩大成型,使髁间窝空间扩大,直至撞击消失和伸膝功能明显改善,ACL不受磨损为止,用射频汽化进行创面止血,射频皱缩散开的呈束状的ACL纤维,恢复其张力。我们发现股骨髁间窝扩大成型和胫骨骨赘切除之后,膝关节内翻或外翻畸形也得到了相应的改善,这可能是与髁间窝与胫骨骨赘增生后形成的撞击点偏移,导致了力线改变,加重或诱发了膝内翻或外翻畸形。

    有人认为膝关节骨性关节炎,髌外侧支持带紧张,限制了髌骨在髌股关节运动轨迹的正常活动,进一步增加髌-股关节的压力,导致髌股关节软骨磨损,使临床症状加重。Merchant(1974),首先报道了髌外侧支持带松解术,Breitenfelder(1987) 进行了长期的随访,有效率58%。Fulkson等(1986)提出选择髌外侧支持带松解术主要根据膝关节症状,X线片出现髌骨倾斜,髌外侧骨赘形成等。Henry等(1986)认为术前详细了解病史和物理查体,是选择手术适应症的重要依据。Kolowich 等对202例髌外侧支持带松解患者进行长期随访,比较有效组和失败组术前物理查体情况,他发现髌骨倾斜试验是影响最终治疗效果的重要体征,其次是髌骨内移试验,X-线检查的结果对治疗效果的影响不大。笔者认为对于年龄较轻、关节软骨磨损不十分严重的患者,早期进行髌外侧支持带松解术是缓解因髌外侧压力增高引起疼痛和减轻关节软骨磨损的有效方法。但是,如果患者高龄,软骨磨损相当严重,并且已经形成了明显的运动轨迹,髌外侧支持带松解术,可能会加重临床症状,不利于功能恢复,不应作为常规,应根据具体情况而定。

    Friedman等报告关节镜清理术治疗骨性关节炎的疗效,60%的病例获得功能改善。他们发现患者年龄对手术疗效有直接影响,40岁以下者86%可获改善,而40岁以上则仅53%改善,Bert报告关节镜清理术的优良率为50%~76%。 OA是一种老年性、退行性改变,任何一种方法均无法阻止老化。所谓关节清理术只是相对而言,不可能逆转已经形成的关节退变,清理和修整不稳定的软骨创面,解除运动轨迹的阻挡和撞击,清除关节内致痛因子、软骨降解微粒、大分子成分、关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、炎性因子和致痛物质,有利于功能恢复。

    术后疗效欠佳的因素除了高龄关节软骨退变较重,膝内、外翻畸形下肢力线改变外,与手术创伤的大小有直接关系,手术创伤越大疗效越差,创伤小有利于功能康复。因此,我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化微创清理术,不要过多的干扰关节内组织。

    为便于镜下观察,可刨削遮挡视野增生肥厚的滑膜组织,不作广泛清除。切除股骨髁间窝和胫骨髁间德骨赘增生,解除髁间窝狭窄;修整磨损的半月板和软骨缺损区,清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片,取出游离体,磨削高低不平影响关节活动的骨性阻挡,清除关节内致痛物质,大量生理盐水冲洗。如果下肢力线有异常改变,可通过截骨术减轻关节表面的应力,解救受损的关节面,如胫骨高位截骨。

    术后冰袋冷敷患膝24~48小时可达到止血、止痛目的。术后肿胀明显者应抽出关节腔内积血、积液,7-10天后关节腔内注射透明质酸钠。术后膝关节股四头肌功能练习,有利于功能恢复。                 

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