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妊娠合并子宫肌瘤如何选择分娩方式
  • (1)阴道分娩:肿瘤直径小于6cm ,不阻碍胎儿经阴道分娩,无其他产科合并症及高危因素存在,可阴道试产。

    (2)剖宫产:存在以下情况,考虑行剖宫产:①胎盘附着在子宫肌瘤表面,容易发生胎盘粘连甚至植入,有可能引起产后大出血或需作子宫切除者;②肌瘤位于子宫下段或宫颈者,可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者;③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。

    (3)剖宫产时子宫肌瘤的处理:目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者,待产后月经复潮后进行。其理由是: ①妊娠时子宫肌壁血供丰富,术时易出血,且增加产后出血和感染的可能性; ②胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变且与周围界限不清,增加手术难度; ③产后肌瘤可缩小。另一种观点认为,与单行剖宫产比较,剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多,手术难度也无明显增加,如留下子宫肌瘤不处理,可影响子宫缩复,盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径> 5cm 的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术,并认为这样可使90 %的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。

    笔者根据文献报道和临床经验,认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术: ①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤; ②直径>4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。

    以下情况应该避免同时行肌瘤剔除术:①已经发生产后出血者;②产妇有严重合并症或并发症不能耐受长时间手术者;③肌瘤位于宫角和宫旁,周围血供丰富者,剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产出血量明显增多,少数病例因失血过多不得不行子宫切除;④直径<4cm的肌瘤产后多逐渐缩小,不必行剔除术,以免增加手术时间和手术创面。

    凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者,应作如下术前准备: ①准备充足血源供应,以备应急; ②施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术以及子宫全切术。

    术中注意事项: ①一般先作剖宫产,除粘膜下肌瘤经宫腔内切除外,余均应先缝合剖宫产切口,然后再剔除肌瘤;②采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射,然后再作肌瘤剔除术; ③在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离,可采取边分离边结扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥出,以减少创面出血。

    (4)妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性: 肌瘤红色变性, 多发生于妊娠中、晚期或产褥期, 表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛, 伴白细胞升高等。切记需与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。确诊后, 应首先给予保守治疗, 包括: ①卧床休息; ②充分静脉补液及一般支持治疗;③适当给予镇静剂、止痛剂; ④下腹部放置冰袋; ⑤有宫缩者予以保胎治疗; ⑥应用抗生素预防感染。绝大多数经保守治疗后症状可逐渐缓解,一周左右即可恢复, 得以继续妊娠。但若保守治疗失败, 可考虑对变性的肌瘤予以剔除。若术中出血不多, 妊娠仍可继续至足月。如术中发现子宫出血过多, 应考虑终止妊娠或行子宫切除。

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