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HBsAg阳性女性如何预防宝宝被感染
  • 门诊中遇到大量HBsAg阳性的女性咨询生育的问题:我能不能怀孕?会不会传染给孩子?如何预防等。要完全理解这些问题,必须了解两个问题:母婴的传播是通过什么途径的?如何在这些途径中预防?

        十月怀胎,到生出宝宝,在到孩子12岁之前确实都是乙肝病毒的易感人群,乙型肝炎病毒传染给孩子,主要在这三个时期:1.怀孕期间(又叫宫内感染);2.生产过程中;3.出生到12岁之前。下面我们就分别叙述这三个时期是如何传播的,只有了解了它的传播机理,才能做到有效的预防?

    一.怀孕期间传播(宫内感染):

        怀孕期间,即孩子在子宫中的传播叫宫内感染,目前乙肝病毒宫内感染的机制尚不完全清楚,大多认为主要通过胎盘渗漏、胎盘感染等传播。胎盘组织的轻微裂伤,会使母血渗人胎儿的血液,造成宫内感染。先兆流产和先兆早产增加乙肝病毒宫内感染为这一学说的有力证明。这种感染较难预防,所幸这种感染的几率较低,对于“大三阳”母亲发生宫内感染胎儿的几率一般认为仅占围产期(即出生前后)乙肝婴儿在5%左右,“小三阳”HBVDNA定量检测不到的母亲宫内感染更低。

         在这个时期感染的几率和母亲的病毒量有关,如果越高则宫内感染几率越高,因此针对高HBV定量母亲,目前主要有两种方法:孕28周给母亲注射乙肝免疫球蛋白,或/服用拉米夫定或替比夫定,具体方法:孕28周开始,每4周肌内注射乙肝免疫球蛋白 200~400 U,直至临产,主要理由为乙肝免疫球蛋白由含抗-HBs的人血清中提取纯化而制成,为乙肝病毒高浓度抗体;宫内感染和母血HBV浓度有一定的正比关系;宫内感染主要发生于怀孕后期三个月,鉴于此三点,球蛋白被利用于中和孕妇血中HBV浓度,从而达到减小宫内感染的目的。但这些方法的有效性尚没有得到公认,有专家不主张应用,主要理由为:1.宫内感染的原因尚不明确。2.研究表明乙肝病毒的复制速度和数量比我们认为的大的多,所注射乙肝免疫球蛋白的剂量对乙肝病毒中和作用值得怀疑。更有临床研究表明,怀孕期用不用乙肝免疫球蛋白对于宫内感染发生的机率都一样,均为5%左右。3、乙肝免疫球蛋白是浓缩的抗体,和体内的HBV抗原相作用,引起的复合物有可能损害母肾。 4、大量使用有可能引起母体HBV病毒变异,令病情不可预测。还有可能导致乙肝疫苗失效。5、血液制品,有可能传播一些血液传播性的疾病

        对于以上两种说法到目前还没有一个明确的定论,所以要根据当地的情况来决定该采用何种措施,建议乙肝孕妇提前选择(传染病医院、特色医院)待产,一般这样的医院都有阻断措施,具体采用那种阻断措施一定要与医生交流、沟通,尊重医院的阻断措施,避免造成不必要的麻烦。

        对于是否应用拉米夫定或替比夫定抑制病毒来预防宫内传播母亲也没有指南性的指导意见,要根据和医生交流,了解应用此措施的利弊,在知情同意的情况下应用。

    二. 产时感染

        这是母婴传播最主要的传播方式,约占整个感染的90-95%,有研究发现在新生儿胃内容物检测HBV阳性率为95%,脐血为50%、羊水为33%。因此,婴儿在母亲分娩过程感染乙肝的危险性最大,及时的注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是最好的阻断方法,这一点在我国的慢性乙型肝炎防治指南(2005年)中已有明确的说明:接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗,但疫苗及其接种费用需由家长支付;自2002年起正式纳入计划免疫,对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗,但需支付接种费;自2005年6月1日起改为全部免费。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针,按照0、1、6 个月程序,即接种第1 针疫苗后,间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% [26] (Ⅱ-3)。对HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),最好在出生后12 h 内,剂量应≥100 IU ,同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG,1 个月后再注射第2 针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗,间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针,并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测,如抗-HBs< 10 mIU/ml ,可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。

        值得注意的是:目前有专家认为乙肝免疫球蛋白给婴儿注射的越早越好,有认为最好在婴儿出生1个小时内就给予注射,则保护性更高,因为大部分乙肝病毒的母婴传播是在分娩过程中发生的。此时,乙肝病毒刚刚进入新生儿体内,尚未进入新生儿的肝细胞。如果立即注射乙肝免疫球蛋白,就能很快将新生儿血液中的乙肝病毒中和掉,新生儿就不会再得肝炎了(在子宫内已经感染者例外)。如果乙肝免疫球蛋白注射得比较迟,乙肝病毒就可能抢先进入新生儿的肝细胞,再注射乙肝免疫球蛋白就会失败,因为乙肝免疫球蛋白一般是无法进入肝细胞里的。所以有专家呼吁应该在出生后立即给新生儿注射乙肝免疫球蛋白。

    三. 产后传播

    有研究表明乙肝病毒检测阳性率在母亲的母乳为37.5%、母亲唾液为10.7%,这些结果提示产后传播也会存在,因此对于HbsAg阳性的母亲不要给孩子母乳喂养,更不要把食物自己咀嚼后再给喂给孩子,对孩子的碰伤等皮肤粘膜破损也要注意保护。

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