心脏外科小切口技术你适合吗？

传统的胸骨正中切口具有手术视野暴露充分，充分显露心脏、大血管解剖位置，有利于手术常规操作；并且胸骨正中切口能有效避免双侧肺组织挤压，减少心脏损害，促进术后肺功能早日恢复，为心脏外科手术标准手术路径。

随着人们生活水平的不断提高，病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观，这直接促成了心脏外科微创技术的发展。

心脏外科小切口技术属于心脏外科微创技术的范畴，相比于传统的手术切口，具有以下优势：

1、适用范围较广：适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术，如冠状动脉搭桥术、二尖瓣及三尖瓣成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术。

2、切口位置隐蔽：部分手术的小切口全部位于腋下区域，上肢下垂后能几乎全部遮住；成年女性乳房下缘皮肤切口，伤痕小，疤痕更为隐蔽。

3、切口小：一般小切口的长度仅为常规切口的1/2～2/3。

4、手术疼痛感：小切口创伤轻、创面小、术后渗血少，疼痛感不强烈。

5、手术并发症：小切口术后并发症少，不容易造成胸骨变形，感染几率较低。

6、术后恢复时间：切口小愈合快，缩短住院时间。

7、切口美观度：对心脏病女性或美观度要求较高的患者，避免在胸口留疤，对于减少心理创伤。对先心病小儿，减少成长过程中的心理影响。

目前我们开展的小切口心脏手术包括：

（一）右胸部小切口房间隔缺损封堵术

适用于：年龄>1岁、体重>8Kg、缺损直径5mm-34mm，缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm，至房室瓣距离>7mm。房间隔总长直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径，不合并需同期处理的其他心脏畸形。

于胸骨旁右侧第四肋间做2~3cm小切口，切开心包、显露心脏后，缝置荷包线，在食道超声引导下，于右心房前外侧进行穿刺，将伞堵器送入左心房。张开封堵伞左右盘后，堵住房间隔缺损。术后通过超声复查是否存在二尖瓣返流和残余分流（如图）。

该术式不需要建立体外循环，患者不需承担由体外循环所带来的一系列风险。与心内科放射线引导下经皮股动脉穿刺封堵术相比，手术部位更接近病变，且不受病人血管条件的限制。由于采用食道超声引导，不存在造影剂的过敏反应和肾损害，患者也不需暴露于大剂量的辐射中。目前我们也在积极开展超声引导下经皮股动脉

穿刺封堵术(具体细节参照我的文章<<经胸微创室间隔封堵术适合你吗？>>)

（二）右胸小切口手术

常见的手术切口有：

（1）右腋下小切口

取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少，开胸后采用单侧肺通气，逐层切开纵隔胸膜和右侧心包，建立体外循环，进行心脏手术操作。

该小切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，对于体重良好的病人，能较好地完成二尖瓣置换操作。

（2）右前外侧切口

自腋窝至锁骨中线第5肋间做弧行切口，长约8～10cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸，可不伤及右侧胸廓内动脉。对于再次手术行瓣膜置换特别是三尖瓣置换的病人，采取右胸切口具有一定的优越性。由于胸骨后的广泛粘连，正中切口在分离过程中撕裂心壁的危险性增加。

在外周动静脉插管的辅助下，结合先进的微创手术器械，二尖瓣置换或房间隔缺损等先心病手术的安全性已大大提高，参见我的文章<<右腋下直切口置换二尖瓣>>。缺点是侧切口可能影响小女孩未来的乳房发育；右侧胸腔被打开，一定程度上影响肺功能和引起胸膜粘连；切口离心脏较远且显露较小，需要特殊长器械和拉钩、打结器的配合；尽管有预置体外除颤电极的保障，但一旦出现出血或心停跳等情况，处理起来较为棘手，目前我科有两套微创器械。

（三）胸骨半切口

常见的手术切口有：

（1）胸骨下段小切口

皮肤切口位于胸骨中下1/2至剑突下，切口长约7～10cm，主动脉瓣置换术和双瓣膜置换术皮切口分别自第4、第3肋间水平至剑突根部，自下而上呈倒“J”形，纵行劈开胸骨，分别至第3、第2肋间处向右侧弧形横断胸骨，如显露困难必要时可向上延长开胸，相对安全。通过该切口可进行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的置换操作，切口长度仅为传统切口的一半甚至更少，位置低，相对隐蔽，美观性较好，仅置换二尖瓣的成年女性甚至可以穿深V衣服 (见我组施行的手术照片)。

由于仅切开胸骨下段，较好保持胸部稳定性与胸骨柄完整性，减少胸骨畸形发生率；另外，手术创伤相对减少，止血更为便捷，提高开关胸速度，缩短手术

时间，进而有利术后呼吸功能恢复。与侧开胸微创手术相比，正中小切口不需要股动静脉插管，不需要颈静脉插上腔，不需要双腔气管插管和术中单肺通气，不需要特殊微创器械，最重要的是，正中小切口离心脏更近，操作方便，手术时间和安全性与常规手术完全一样。

（2）胸骨上段半切口

基本方法为胸骨上窝至乳头连线水平纵切口，长约10～13cm，“J”形纵劈上段部分胸骨，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。该切口除可以用于主动脉瓣置换术以外，还可以用于主动脉根部病变的人工血管置换等。该切口行主动脉瓣置换术皮肤切口小，安全可靠，创伤小，操作简单易行，有良好的手术效果。缺点是切口较高，靠近颈部位置会有瘢痕增生，影响美观。

（四）小切口冠状动脉搭桥手术

小切口微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB）最初被定义为：采用左胸第四肋间前外侧小切口（约10cm），直视或胸腔镜辅助下取左乳内动脉，在不停跳下将其与左前降支直接吻合。后扩大至针对任何目标血管的“胸部小切口非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥手术”，如针对钝缘支的侧胸小切口，针对右冠的右前胸小切口，和针对后降支的剑突下小切口。

由于手术切口小，手术野显露有限，因此MIDCAB仅适用于单支血管病变。临床上主要用于：近端高度狭窄、PTCA风险较高或不能成功或术后再狭窄的左前降支病变，少数为右冠单质病变、回旋支病变和再次搭桥患者。

（五）经皮主动脉瓣置换手术

尽管目前国内这项技术在心内科和心外科发展很迅速，但它的临床有效性仍需大宗病例和长时间的随访观察，任何新技术的出现都应该以辩证的眼光看待其优缺点。详细内容请参照我的文章<<经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发展年度回顾>>。

微创外科的发展方向为杂交手术技术、胸腔镜技术和机器人辅助技术，以杂交手术治疗多血管病变，既可以减少手术创伤，又可以提高远期效果。辅助于胸腔镜和机器人，以及血管吻合装置的应用，手术切口和创伤将会更小，更适用于高龄和有合并症的高危患者。

心脏外科手术逐渐向小切口、微创化、精准化方面改进，小切口技术作为一项较成熟的心脏外科新技术，正在不断的发展和改进。除了最直观的手术切口的缩小外，更多的是减少手术打击，提高手术的安全性，降低患者的手术和体外循环风险，为患者顺利恢复创造良好的条件。不只是对高龄和高危患者，或对手术切口美观有要求的患者，小切口心脏外科手术对于普通患者，可能会产生更出色的疗效。

但真正的微创不是指伤口的大小，而是贯穿于创伤性操作诊疗全过程中。术者的每一个动作都可赋予微创的理念，解剖层次清晰，技法得当，术者动作轻柔稳准，根据疾病的特点，选择合适的手术方式，这才是真正的微创！

请您记住，做一个手术，切口大小只是一个方面，随着科技的发展，我相信疤痕一定会越来越不明显。您一定要将手术的安全性放在至高无上的地位，需要调查手术体外循环的时间和手术的难度；同时需考虑自身的经济条件、疾病的复杂程度、个人的某些偏向需求等，当然还需结合患者就诊医院水平、经管主刀医生擅长哪种术式。

汪涛老师在《纯电动》这本书里提出的一个观点：技术创新的历史，不是我们通常以为的那样直线进化的，而是一种轮回。

有的技术路线在竞争中落败，并不意味着它永远被淘汰，很可能它是在等待下一个历史机会，比如刚才说的量子时代三进制计算机以及电动汽车等。

“技术的轮回”，并不是指旧技术线路的简单回归，而是一种螺旋上升的技术演进趋势。所以，请您不要一走入诊室就对我说：“我要来做微创手术!”