腰椎间盘突出症的病因病理

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，占骨科门诊下腰痛患者的10%－15%，和因腰腿痛住院病例的25%－40%。

腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约95%的腰椎间盘突出症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一。

疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织（主要为窦椎神经及脊神经根）的刺激与压迫（图示）；同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组织胺等引起局部化学性炎症；而且腰椎的退变也往往同时引起在腰部的其他组织（腰椎间小关节、韧带、腰部肌肉等）局部的慢性炎症；三个因素相互作用，互相影响造就了化学性的和机械性的神经根炎和局部肌炎，而引起或轻或重的慢性腰腿痛（腰椎间盘突出症）。

（伤/寒/静/壮）（张/仲/景/伤/寒/论）是腰椎间盘突出症的发病原因：其中有内因也有外因。内因（壮）是基础，主是腰椎退行性改变；外因是条件，主要某些诱发因素，如外伤（振动、负重）、劳损(静)、寒湿等。但外因要起作用必须通过内因。

一、椎间盘的退行性改变 （内因）（壮）：

（1） 退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，一般20-30岁以后就开始老化了。人过20岁左右以后，椎间盘退行性改变就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小、形成裂隙；30－40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋势向胶原化，失去弹力及膨胀性能，椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快。这个过程是一个长期、复杂的过程。所谓腰椎间盘退行性改变：即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变（图示）。

(2) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环．修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。

(3) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。

(4) 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。

二、诱发因素-伤/寒/静/复（外因）：

（1） 年龄因素：腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁。平均手术年龄在40岁。椎间盘突出的发病率20-40岁占64.46%，40岁以上的占34.92%，平均年龄为40.8岁。一般来讲纤维环的退变（20岁左右）早于髓核（如轮胎损坏外胎先于内胎），而髓核退变（30-40岁）虽然晚于纤维环，但退变速度却快于纤维环。故青壮年的纤维环虽然退变老化，但髓核的张力还比较大（图示）；随着年龄的增长，老年人的纤维环确实已老化，但髓核更是明显脱水，退变、弹性降低，故传递到纤维环的外力显著减小。所以，腰椎间盘突出症在青壮年发病率较高，60-65岁以上的老年人发病率极少。

（2） 身高与性别：有人认为身材过高纤细对腰椎间盘突出症“情有独钟”，因腰背肌较薄弱。而男性是女性的5倍。

（3）增加腹压：临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽，喷嚏，屏气，用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。

（4）不良体位：人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力。如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于不良姿势更容易诱发本病。

（5）职业因素：重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化（50-100千帕），如反复踩离合器（100千帕）也易诱发椎间盘突出。同时震动亦影响椎间盘营养，对微血管的影响均可加速椎间盘突出。

（6）. 受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩，继而影响椎间盘的营养；肌肉痉挛可使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。

（7）过度负荷：当腰部负荷过重，长期从事超强度的弯腰工作，如：煤矿工人或建筑工人，需长期弯腰取重物，腰椎间盘负重超过100千帕/平方厘米以上时，即导致椎间盘纤维环破裂；或突然旋转也可导致纤维环破裂；或在未有充分精神准备时，突发外力的作用，也易引起髓核突出。据研究，建筑工人双腿直立弯腰提取20千克的重物时，椎间盘的压力增加到30千克/平方厘米以上。

（8）外伤：由于腰椎排列呈生理前凸，腰椎间盘前厚后薄。当患者在没防备时搬动和抬举重物、长时间弯腰后猛然直腰、摔倒时臀部着地、腰部损伤、跌伤、闪腰等，椎间盘髓核向后移动，而致椎间盘向后突出。

（9）腰穿 早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道。

（10）遗传：这也是病因学的考虑方面。

（11）女性发病是男性5倍：女性的肌肉韧带等结构强度不如男；妊娠、分娩期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带在松弛退变的基础上易患椎间盘膨出，多次妊娠发病率增高；女性爱穿高跟鞋，使腰椎前凸臀部后凸身体轴线前移；女性是弯腰家务的主要这执行者。

（12）高跟鞋：会导致和加重腰腿痛症状，因为它的作用是强制人体重心前移。所以，椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋(包括坡跟)，它的持续存在会导致腰椎间盘突出加速。

（13）吸烟：吸烟对血流的改变多有报道，因此对腰椎间盘的损害也不用质疑。

（14）打字员、会计、作家、司机长期处于坐位缺乏体育锻炼，积累性劳损使椎间盘受到长期的、反复的压缩，纤维环容易发生显微劳损而出现裂隙，这时可能因为轻微的动作，如弯腰泼水、打喷涕或咳漱等诱发腰椎间盘突出。脑力劳动者的发病率并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。

总之，经过多年的临床观察，腰椎间盘突出症最喜欢六种人：（1）长期单一体位、不良姿势、不熟练的机械操作者和长期肢体振动或颠簸者。如车工、矿工、建筑工、学徒工、司机等。（2）寒湿侵犯者。（3）长期坐位工作者：如打字员、会计、电脑操作员、长途驾驶的司机等。（4）体型纤细、高挑、修长者，即众人心目中的“白马王子”是“梦中情人”的五倍。（5）任劳任怨的多产劳动妇女又是“大老爷们”的五倍。（6）壮年：髓核退变（30-40岁）虽然晚于纤维环，但退变速度却快于纤维环。故青壮年的纤维环虽然退变老化，但髓核的张力还比较大。

附录--1【鉴别】腰痛+腿疼的常见病种：

（1）梨状肌综合征：

梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。

疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射（坐骨神经痛），严重时不能行走或行走一段距离后痛疼剧烈，需要休息片刻才能行走。患者可感觉痛疼较深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割样”“烧灼样”疼痛。有时双髋屈曲困难，夜间难眠，双膝跪卧。增加腹压（大小便、咳嗽、打嚏喷等）可使患之窜痛感加重。

直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。

(2) 有坐骨神经痛样疾病：

1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。

2）根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失。

3）干性坐骨神经痛的疾病：臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。

4）骶丛疾病：骨盆内炎症、损伤、占位等。

（3）第三腰椎横突综合症：

第三腰椎横突比其他腰椎的后伸曲度大，向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。

第三腰椎横突尖部封闭有效。

（3）股外侧皮神经炎：

股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛，股外侧皮神经系由第2～3腰神经发出，通过腰大肌外侧缘，斜过髂肌，第三腰椎横突前方深面通过，沿骨盆经腹股沟韧带之深面，在髂前上棘内下1-1.5cm处穿出阔筋膜至股部皮肤。在该神经行程中，如果由于受压、外伤等某种原因影响到股外侧皮神经时，即可能发生股外侧皮神经炎。多见于较肥胖的中青年男性。其主要症状为股前外侧，尤其是股外侧下2/3出现皮肤感觉障碍。该处出现麻木、蚁走感，刺痛、烧灼感以及沉重感等症状，在体力劳动劳累后或站立、行走过久时症状可加重，休息后症状可缓解。在检查时可有程度不等的浅感觉障碍，主要是痛、温、触觉减退或消失。患处皮肤轻度菲薄，但无肌萎缩及运动障碍。行组胺试验及毛果云香碱出汗试验正常，本病常数年不愈，症状时轻时重。

治疗股外侧皮神经炎，主要是积极寻找病因，并予以根除。可试用维生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理疗，如按摩、电疗、磁疗及紫外线照射后离子透入等。严重者可行股外侧皮神经注射疗法，亦可采用普鲁卡因局部封闭。如有顽固而严重的疼痛，可行神经切断术或松解术。

（4）腰椎骶化：

腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态，使其构成骶骨块的一部分。临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见，并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者。此种畸形较为多见。腰椎骶化一般有以下不同情况：1)肥大的横突与髂骨之间空隙小，对附近筋膜组织产生刺激或压迫第5腰神经后侧支。2)肥大的横突与骶骨部摩擦，产生继发性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与骶骨形成假关节者，因关节间软骨薄，易受摩擦而产生骨关节炎。 3)肥大的横突与髂骨开成假关节，增生的关节边缘刺激其前方走行的L4或L5神经根。

（5）椎间盘源性下腰疼：

椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。

多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末梢受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。

椎间盘源性下腰痛是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。

椎间盘源性腰痛，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出症。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎间盘突出症继续发作发展的几率下降了80%，所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。

（另类）：胫骨骨膜炎又称疲劳性胫骨骨膜炎

疲劳性胫骨骨膜炎的产生原因有两种：一是由于踏跳和后蹬跑，使小腿的屈拇(趾)肌群和胫后肌不断收缩，刺激和牵扯其骨的附着部分，使该处骨膜和骨质的正常联系破坏。二是由于身体在跑和跳的活动中，身体的重力和支撑面(或地面)相互之间的反作用力作用于小腿，使该部产生的应力受到改变或破坏。
在负荷适宜时，上述两种原因能使骨膜的血液循环和代谢得到改善，骨膜和骨质增厚和加固，承受负荷的能力提高，引起良好的生理改变。如果受力过大或超负荷，就会引起骨膜松弛或分离，骨膜充血、肿胀、骨膜下出血，甚至局部出现骨膜脱钙或断裂，引起一系列病理性改变。如果患轻度的或单纯的骨膜炎，能及时适当调整负荷，则在炎症消退和组织修复过程中同样可以产生适应性变化，使承受负荷的能力提高。
二、损伤原因
(一)训练方法和运动量不当，尤其是过于集中地用足尖进行跨步跳、后蹬跑、高抬腿或跳跃练习等，使小腿屈肌群过于疲劳。
(二)跑的技术运用不正确，在活动中缺乏应有的放松，着地时不会缓冲，使下肢受到较大的反作用力。
(三)场地过硬，跑、跳落地时，小腿所受的反作用力过大，增加了局部负荷。
(四)准备活动不充分，气温过低，身体没有充分活动开或较僵硬等。
三、症状
(一)疼痛，开始时多在训练后小腿疼痛，较重时在运动中，甚至不运动时也痛。
(二)肿胀，急性期多有局部肿胀，腿下部较明显。
(三)压痛，在一段胫骨面上存在，也会上下扩散，轻重不一。
(四)结节及肿块，在皮下骨面上有小结节或肿块，有压痛。
(五)后蹬痛，这是此病的特殊症状，当脚尖用力后蹬时，小腿骨即感疼痛。
四、处理
调整下肢运动负荷，患肢休息时将腿抬高，用热水烫洗小腿、按摩。小腿应用弹性绷带裹扎。训练时多在松软的草地或沙地进行，加强脚着地的缓冲，改正脚着地错误的动作。
治疗方法
小腿疲劳性骨膜炎是由劳损引起，因此休息就非常重要。有些患者在治疗的同时，仍继续大运动量锻炼， 治疗效果就大打折扣。
1. 适当控制下肢运动量：主要是控制用足尖跑或跳的动作，但不应停止练习，使下肢在不加重症状的情况下，逐步适应过来。同时，运动前要做好准备活动，起码每次运动前要有20分钟的热身；运动后加强局部按摩，并逐渐冷身。
2. 温热敷：早期可于训练后用温热水(约50度)浸浴小腿，每次约半小时，对减轻炎症反应有良好效果。亦可局部用红花油涂抹。

五、伤后训练
除严重病例或骨折外，一般不必停训，但要适当调整跑跳训练的量，尤其是少做前脚掌跑、跳的动作，多在松软的草地上进行放松跑的练习。一周后即可加量，伤后训练时要用弹力绷带包裹小腿，休息后应加强放松、按摩及热敷。