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医学科普

原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南(2016 AEES)

发表者:邹贤 787人已读

原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)是一种常见临床疾病,手术切除是其主要治疗方法。在过去的二十多年来,pHPT的现况、诊断和治疗都经历了巨大变化,基于循证医学证据,美国内分泌外科协会(AAES)于2016年8月发布了《原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南》,为甲状旁腺切除术的相关问题提供可靠、安全、有效的循证支持。原文发表于《JAMA Surgery》。现对指南主要内容总结如下。江苏省原子医学研究所附属江原医院甲状腺外科邹贤

诊断与评估

1.1:对疑似pHPT患者的生化检查应包括血清总钙、甲状旁腺素(PTH)、肌酐和25-羟基维生素D水平。(强烈推荐/中级证据)

1.2:对于疑似pHPT患者,应考虑行24小时尿钙和肌酐排量检查。(强烈推荐/中级证据)

1.3:对疑似pHPT患者,应询问其个人及家族史。(强烈推荐/中级证据)

1.4:对于无症状性pHPT患者,应行腹部影像学检查,以明确肾脏钙质沉积或肾结石。(弱推荐/低级证据)。二者都是行甲状旁腺切除术的手术指征。

1.5:推荐使用双能X线法(DXA)检查腰椎、髋部和桡骨远端骨密度。(强烈推荐/中级证据)

1.6:对于年龄小于40岁的pHPT患者、多腺病(MGD)患者、以及存在相关家族史或症状表现的患者,建议进行遗传咨询。强烈推荐/中级证据)

流行病学与发病机制

2.1:约有15%的pHPT患者合并MGD,术前计划中应常规予以考虑。强烈推荐/中级证据)

2.2:甲状旁腺的解剖和病理生理特点有助于预测暴露相关与基因型/表型的相关性,可能影响手术的制定和实施,应在术前予以考虑。(强烈推荐/中级证据)

适应征及干预结果

3.1:对于所有症状性pHPT患者,首选甲状旁腺切除术。(强烈推荐/高级证据)

3.2:无论是否存在客观症状,血清钙水平高于正常值1mg/dL是实施甲状旁腺切除术的手术指征。(强烈推荐/低级证据)

3.3:如存在累及肾脏的客观证据,包括肾脏影像学检查证实的无症状性肾结石、肾脏钙质沉积、以及尿钙水平升高(24小时尿钙>400mg/dl)合并高结石风险或肾脏功能损伤(肾小球滤过率<60mL/min),都是行甲状旁腺切除术的手术指征。(弱推荐/低级证据)

3.4:合并骨质疏松、脆性骨折或者影像学检查显示提示脊柱压缩性骨折的pHPT患者,符合甲状旁腺切除术手术指征。(强烈推荐/高级证据)

3.5:50岁以下的pHPT患者,无论是否存在主客观疾病特征,均符合甲状旁腺切除术指征。(强烈推荐/中级证据)

3.6:如果存在支持甲状旁腺癌(PCA)的临床或生化检查证据,应行甲状旁腺切除术。(强烈推荐/高级证据)

3.7:对于不能或不愿定期随访的pHPT患者,首选甲状旁腺切除手术。(强烈推荐/低级证据)

3.8:pHPT患者如发生神经认知和/或精神症状,推荐行甲状旁腺切除术。(强烈推荐/低级证据)

3.9:对于合并心血管疾病的pHPT患者,推荐行甲状旁腺切除术,手术可缓解除高血压外的潜在心血管后遗症。(弱推荐/低级证据)

3.10a:合并肌无力、睡眠异常等不典型症状的pHPT患者,可考虑行甲状旁腺切除术。(弱推荐/中级证据)

3.10b:合并胃食管返流、肌痛等不典型症状的pHPT患者,可考虑行甲状旁腺切除术。(证据不足)

3.11:应由训练有素、经验丰富的外科医生实施甲状旁腺切除术。(强烈推荐/中级证据)

3.12:与长期随访观察、内科药物治疗相比,手术治疗更为有效疗效更好、性价比更高。(强烈推荐/中级证据)

甲状旁腺定位方式

4.1:影像学检查无益于确诊或除外pHPT。对于拟行甲状旁腺切除术的患者,建议由经验丰富的临床医生协助选择影像学检查方式。(强烈推荐/低级证据)

4.2:对于拟行甲状旁腺切除术的患者,即使影像学检查结果阴性或不理想,仍应由外科医生评估手术指征。(强烈推荐/低级证据)

4.3:推荐应用颈部超声检查定位甲状旁腺疾病,并对可能合并的甲状腺疾病进行评估。(强烈建议/低级证据)

4.4:除非少数特殊、复杂pHPT病例,不推荐在手术前进行甲状旁腺细针穿刺活检;如果怀疑PCA,则不应行穿刺术。(证据不足)

术前管理

5.1:pHPT患者应遵循指南,每日摄入总钙量1000~1200mg。(强烈推荐/中级证据)

5.2:在甲状旁腺切除手术前,维生素D缺乏的患者可以开始补充维生素D。(弱推荐/低级证据)

5.3:术前嗓音评估应包括主观嗓音改变,以及重要的嗓音变化或高危手术史。(强烈推荐/低级证据)

5.4:对于并发高钙危象的pHPT患者,应及时药物治疗,然后进行甲状旁腺切除术。(强烈推荐/低级证据)

术中PTH监测

6.1:术中PTH监测(IPM)能够降低手术失败率。(强烈推荐/中级证据)

6.2:实施IPM的手术者应规范采血并熟悉掌握PTH衰减动力学。(强烈推荐/低级证据)

微创甲状旁腺切除术(MIP)

7.1:MIP可应用于临床诊断pHPT或影像学诊断的单发甲状旁腺腺瘤患者。不推荐应用于已知或高度怀疑多发甲状旁腺患者。(强烈推荐/高级证据)

7.2:体外PTH检测和冰冻切片检查可用于证实术中切除的甲状旁腺组织。(弱推荐/低级证据)

7.3:MIP过程中,若发现MGD、无法识别异常腺体、或未能实现IPM降低,应及时转换为双侧探查术。(强烈推荐/高级证据)

双侧探查

8.1:双侧探查术为pHPT确定性治疗的有效性和安全性提供了时间检验标准。(强烈推荐/高级证据)

8.2:如果术前影像学结果不理想、高度怀疑MGD或无法实施IPM,首选双侧探查术,外科医生也可自主裁量选择。(强烈推荐/中级证据)

8.3:双侧探查术能够探查所有预期的甲状旁腺,如有必要,也可探查颈部异位病灶。(强烈推荐/中级证据)

家族性pHPT

9.1:对于合并pHPT的MEN-1型患者,推荐进行甲状旁腺次全切除术。(强烈推荐/中级证据)

9.2:对于合并pHPT的MEN-2a型患者,推荐切除肉眼可见的肿大腺体。(弱推荐/低级证据)

合并甲状腺切除

11.1: pHPT患者在行甲状旁腺切除术前,应对甲状腺进行术前评估,由于甲状腺是甲状旁腺的高共发率疾病,可能也需要切除甲状腺。(强烈推荐/中级证据)

11.2:合并甲状腺疾病的pHPT患者,若切除甲状腺,应与甲状旁腺手术同时进行。(强烈推荐/中级证据)

11.3:在对pHPT患者行甲状旁腺切除术时,应遵循循证指南,对所合并的甲状腺疾病进行评估。(强烈推荐/高级证据)

11.4:对于合并甲状腺疾病的pHPT患者,其甲状腺切除指征与单一甲状腺疾病的手术指征一致。(强烈推荐/高级证据)

甲状旁腺癌

12.1:当pHPT患者存在PTH水平显著升高以及严重高钙血症时,应考虑甲状旁腺癌诊断可能。(强烈推荐/低级证据)

12.2:如果在术中怀疑甲状旁腺癌,应完整切除病灶,避免囊壁破裂,以提高治愈率。(强烈推荐/低级证据)

12.3:不推荐常规进行中央或侧颈部淋巴结清扫,用以预防甲状旁腺癌。(证据不足)

12.4:甲状旁腺癌的病理诊断依赖于明确血管浸润,可辅以生物标志物。(强烈推荐/中级证据)

12.5:甲状旁腺癌手术切除后,不应常规进行辅助外照射放疗。(强烈推荐/中级证据)

12.6:对于功能性甲状旁腺癌患者,需定期检测血清钙和PTH水平。(强烈推荐/低级证据)

自体移植和冷冻保存

13.1:正常甲状旁腺腺体的血供被切断后,应尽快进行自体移植。(强烈推荐/低级证据)

术后护理

14.1:手术记录单应对甲状旁腺切除术的过程进行详细记录。(证据不足)

14.2:甲状旁腺切除术后,患者应在监测室观察是否发生颈部血肿。若发现明确术后血肿证据,应及时进行减压急救。(强烈推荐/低级证据)

14.3:甲状旁腺切除术后,可考虑短期补充钙剂和/或维生素D以预防低钙血症的发生。(弱推荐/低级证据)

14.4:部分患者可选择门诊甲状旁腺切除手术。(弱推荐/低级证据)

14.5:甲状旁腺切除术后,患者钙摄入量应遵循膳食参考指南。(强烈推荐/中级证据)

14.6:维生素D缺乏的患者应在甲状旁腺切除术后补充维生素D。(强烈推荐/中级证据)

14.7:甲状旁腺切除术后6月,医生应单独或联合多学科医疗团队评估患者的治疗疗效和长期并发症。(强烈推荐/低级证据)

疗效评估

15.1a:正常钙平衡至少能够持续6月,可视为甲状旁腺切除手术成功。(强烈推荐/高级证据)

15.1b:血钙正常的pHPT患者如在甲状旁腺切除术后出现PTH水平持续升高,应对引起继发性HPT的病因进行评估和治疗。若未能找到病因,应对复发性疾病进行持续监测。(强烈推荐/低级证据)

15.2:外科医生应选择高治愈率、低风险、成本效益高的手术方法。(强烈推荐/低级证据)

15.3:对于血钙正常性pHPT患者,术后6月仍保持血钙及PTH水平正常,可视为手术成功。(证据不足)

15.4:持续性pHPT是指甲状旁腺切除术后6月血钙浓度仍未恢复正常。复发性pHPT是指甲状旁腺切除术后,血钙正常超过6月后,再次出现高血钙症。(强烈推荐/高级证据)

其他并发症的管理

16.1:如在甲状旁腺切除术中切断喉返神经(RLN),可尝试神经再生移植术。(强烈推荐/低级证据)

后续手术

17.1:对于持续性或复发性pHPT,应对生化指标、手术指征、既往手术记录、喉返神经功能等进行评估。(强烈推荐/低级证据)

17.2:应由经验丰富的外科医生对持续性或复发性pHPT患者进行评估,以确定实施手术或非手术治疗。(强烈推荐/低级证据)

17.3:再次接受手术治疗的pHPT患者应进行术中PTH水平监测。(强烈推荐/低级证据)

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发表于:2018-05-07 21:40

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