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医学科普

强直性脊柱炎常见问答

发表者:熊文 人已读

强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的炎性疾病,好发于 16-25 岁青年人。病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。病理改变为椎间盘纤维环和纤维环附近结缔组织的骨化,椎间盘关节和四肢关节滑膜的炎症和增生。
1.强直性脊柱炎是否有家族遗传性?
强直性脊柱炎有一定的家族性,从国外报道强直性脊柱炎的发病率在一般人群中为 0.1%,而在强直性脊柱炎患者的亲属中患病率高达4.0%,比一般人群高 40 倍。

2.什么是 HLA-B27
HLA 指组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原。HLA-B 位点有 42 个,B27 为其中之一。现已证明 HLA-B27 阳性比 HLA-B27 阴性的发病率高很多,但这不是唯一的诊断,需要结合临床症状及家族史。

3.强直性脊柱炎有哪些临床表现?
早期不明原因腰部、腰骶部疼痛,可放射至大腿,但很少到膝关节以下,口服抗炎镇痛药物症状缓解明显;腰部活动僵硬感,晨起明显,适当活动后可缓解;可有轻度的全身症状,如乏力、消瘦、轻度贫血等。
90% 的患者以骶髂关节炎为首发症状,交替性左右骶髂关节部位疼痛,是其中、早期最具特征性的症状。晚期的典型体征是全脊柱强直:胸椎后凸,头部前伸,侧视必须转动全身。

4.强直性脊柱炎有哪些关节病变?
(1)骶髂关节:最早为骶髂关节炎,后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿,但无神经系统体征。强直性脊柱炎下腰痛可从一侧转至另一侧,直腿抬高试验阴性。直接按压骶骼关节或将其伸展可引起疼痛。有时只有骶骼关节炎的 X 线表现而无症状和体征。
(2)腰椎:下腰痛和活动受限多为腰椎受累和骶骼关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛,以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛,腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。
(3)胸椎:腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性,可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低 50% 以上。
(4)颈椎早期改变:可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈胸椎后凸畸形,头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛,沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛,最后肌肉萎缩。
(5)后期脊柱改变:固定于前屈位,胸椎后凸畸形,胸廓固定,腰椎后凸畸形,髋和膝关节屈曲挛缩是 AS 后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折,一般为多发性。由于畸形,X 线不易发现骨折位置,需特殊体位检查。
(6)周围关节:周围关节受累率为肩和髖关节 40%、膝关节 15%、距小腿关节 10%,腕关节和足各关节 5%,极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出,早期滑膜炎期,即活动受限,随着病变进展,软骨退行性病变,关节周围结构纤维化,关节强直。

5.强直性脊柱炎有哪些关节外病变?
(1)心脏病变:脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞,并可发生阿-斯综合征。
(2)眼部病变:结膜炎和虹膜炎的发病率可达 25%,眼部侵犯在周围关节病者较常见。病程较长,发生虹膜炎的机会越多。
(3)肺部病变:肺部纤维化是 AS 的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。
(4)慢性前列腺炎。
(5)淀粉样变:为少见并发症。
(6)肾脏病变。
(7)神经系统病变:AS 后期可发生马尾受侵犯,表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛,伴感觉和运动功能障碍,出现膀胱和直肠症状。

6.强直性脊柱炎有什么影像学表现?
X 线检查对 AS 的诊断有极为重要的意义,早期几乎都有骶髂关节炎表现,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两侧性。
开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状,髂骨侧明显,继而侵犯整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄,最后关节间隙消失,发生骨性强直。
脊柱病变的 X 线表现早期为普遍性骨质疏松,椎体呈「方形椎」,最典型的表现是「竹节样改变」,T10-L2 较常见,腰椎呈「鱼尾椎」改变。

7.强直性脊柱炎的诊断标准是?
腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。
腰椎或腰背部疼痛或疼痛达到 3 个月以上。
胸部扩张受限,取第 4 肋间隙水平测量,扩张≤ 2.5cm。
根据上述临床标准及骶髂关节炎 X 线改变分级。确诊 AS为:双侧骶髂关节炎 III 级或 IV 级,同时至少有上述临床标准中之一项者;单侧骶髂关节炎 III 或 IV 级,或双侧骶髂关节炎 II 级并具备临床标准第 1 项或第 2 、3 项者。

8.强直性脊柱炎应注意与哪些疾病鉴别?
1.类风湿关节炎:女性多见,以腰骶部疼痛为首发症状的不多见,更常累及双手指间关节、掌指关节和腕关节,且呈双侧对称性。如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清 RF 常阳性,HLA-B27 抗原常呈阴性。
幼年强直性脊柱炎患者多在8 岁以后发病,男性占大多数,早期缺乏成人强直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛症状及骶髂关节炎 X 线征象,致使诊断困难,常被误诊为幼年类风湿关节炎少关节型。
2.腰骶关节劳损:慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X 线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加重,休息后可缓解。
3.骨关节炎:常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与 AS 易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状, Ⅹ 线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
4.结核性脊椎炎:临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形等与 AS 相似,但 X 线检查可鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在,骶髂关节为单侧受累。

9.强直性脊柱炎是否影响患者的生育能力
强直性脊柱炎无论在男性还是女性,对患者的生殖器官和生殖功能均不会产生不良影响。
但要注意以下问题:
①避免长期接受某种可能影响生殖功能的药物。
②病变处于晚期,已发生严重关节或脊柱畸形及生活不能自理的患者,承受妊娠和分娩的负担将十分困难,应慎重考虑。
③强直性脊柱炎有明显的遗传倾向,HLA—B27 阳性的患病父亲或母亲生下的子女,有一半呈 HLA—B27 阳性,阳性个体患强直性脊柱炎的危险有 25%-50%。

10.强直性脊柱炎非手术治疗有哪些要点?
强直性脊柱炎早期患者脊柱后凸 <20° 时,多数为进展期,治疗以非手术治疗为主。药物治疗同时应用物理疗法,卧硬板床,取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时,应停止用枕头。站立时佩戴支具,主要目的是维持脊柱的最佳位置,增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。
当脊柱后凸达 20°~40°时,在上述非手术治疗的同时再增加脊柱后凸的牵引按摩治疗,釆用 JQ-I 型脊柱牵引机行牵引治疗,牵引力从 30kg 开始,根据患者耐受情况逐渐增加至与患者体重相等的重量。
持续牵引 3-6 分钟,间隔 2-3 分钟后再次反复牵引,每日牵引 30 分钟,10 日为 1 疗程,可连续进行 2-3 个疗程。
同时辅以手法按摩,按摩原理是通过脊柱纵向延伸,使力线沿着椎体分别向上下端传递,从而达到松弛韧带肌肉、改变关节突关节细微结构、调整脊柱纵向轴线的目的,以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的效果。

11.强直性脊柱炎如何用药物治疗?
1、非甾体抗炎药:能迅速改善患者腰背部疼痛和僵硬感,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期 AS 患者都是首选药。
2、柳氮磺吡啶:可改善 AS 的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。
3、甲氨蝶呤:经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。
4、肾上腺皮质激素:急性虹膜炎或外周关节炎用 NSAIDs 治疗无效时,可用于局部注射或口服。
5、生物制剂:肿瘤坏死因子拮抗剂。

12.强直性脊柱炎的手术指征?
1、严重驼背畸形而影响平视,手术矫正畸形。
2、骨性椎管狭窄,出现神经症状者行椎骨减压术。
3、进行性加重的髋关节疼痛,活动受限,经系统保守治疗无效者行全髋关节置换。
4、严重的髋关节活动受限,甚至骨性强直、关节畸形者,行全髋关节置换术。
5、髋关节强直多发生在青壮年,因其活动能力明显受损,严重影响工作和生活,应适当放宽全髋关节置换术的年龄限制。

13.强直性脊柱炎的手术治疗要点?
当脊柱后凸超过 40°时,非手术治疗很难有效,需采用一次性多平面全脊椎楔形截骨术,达到矫正脊柱后凸畸形的目的。
对于仍在疾病活动期者但后凸显著,角度 > 40°,严重影响生活自理者,先给予药物治疗,待红细胞沉降率下降到 40mm/h 以下,病变静止进行截骨手术。
术后继续药物治疗,至病情完全稳定时停药,采用此法可获满意疗效

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发表于:2019-11-01 17:48

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