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医学科普

低血糖症诊治新进展

发表者:黄崇兵 1036人已读

低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作为低血糖症的标准。

病因和临床分类:
临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹低血糖症和餐后低血糖症。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症,餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病;餐后引起的反应性低血糖症,多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主,但也可有餐后低血糖发作,

临床表现:
低血糖呈发作性,时间及频率随病因不同而异,临床表现可归纳为两方面。
(一)自主(交感)神经过度兴奋表现
低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质,表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰冷、收缩压轻度升高等。

(二)脑功能障碍的表现
低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中,思维和语言迟钝,头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳,可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。波及延脑时进入昏迷状态,各种反射消失,如果低血糖持续得不到纠正,常不易逆转甚至死亡。

诊断
(一)低血糖症的确立
根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定:1、低血糖症状;2、发作时血糖低于2.8mold/L;3、供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者,应多次检测有无空腹或吸收后低血糖,必要时采用48-72小时饥饿实验。

(二)评价低血糖症的实验室检查。
1、血浆胰岛素测定:低血糖发作时,应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平,以证实有无胰岛素或C肽不适当分泌过多。

2、胰岛素释放指数:为血浆胰岛素(mU/L)与同一血标本测定的血糖值(mg/dl)之比。正常人该比值<0.3,多数胰岛素瘤患者>0.4,甚至1.0以上;血糖不低时此值>0.3无临床意义。

3、血浆胰岛素原和C肽测定:血糖<3.0mmol/L,C肽>300pmol/L,胰岛素原>20pmol/L,应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20%,可达30%-90%,说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。

4、48-72小时饥饿实验:少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行,实验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽,之后每6小时一次,若血糖《3.3mmol/L时,应改为每1-2小时一次;血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时停止实验;如已证实存在whipple三联征,血糖<3.0mmol/L即可结束,但应先取血标本,测定血糖、胰岛素、C肽。必要时可以静推胰高糖素1mg,每10分钟测血糖,共3次。C肽>200pmol/L或胰岛素原>5pmol/L可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低,可能为外源性胰岛素的因素。

5、延长(5小时)口服葡萄糖耐量试验:主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法:口服75g葡萄糖,测定服糖前、服糖后30分、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该实验可判断有无内源性胰岛素分泌过多,有助于低血糖症的鉴别诊断。

预防和治疗
临床上低血糖症常由药物所引起,故应加强合理用药并提倡少饮酒。反复严重低血糖发作且持续时间长者,可引起不可修复的脑损害,故应及早识别,即使防治。治疗包括两方面:一是解除神经缺糖症状,二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。

(一)低血糖发作的处理
轻者口服糖水、含糖饮料,或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者,应及时测定毛细血管血糖,甚至无需血糖结果,及时给予50%葡萄糖液60-100ml静脉注射,继以5%-10%葡萄糖液静脉滴注,必要时可加用氢化可的松100mg和(或)胰高糖素0.5-1mg肌内或静脉注射。神智不清者,切记喂食以避免呼吸道窒息。

(二)病因治疗
确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者,大多为器质性疾病所致,应积极寻找致病原因进行对因治疗;若因药物引起者应停药或调整用药,疑胰岛素瘤者,则应术前明确定位并进行肿瘤切除术,预后大多良好。

本文是黄崇兵医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-01-26 10:17

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