青春期异常子宫出血

    月经是女性青春发育期生殖功能趋向成熟的重要标志，我国青春期少女月经初潮平均年 龄 12--13 岁。正常的月经包含四个要素，即月经周期频率在 28±7 天，青春期少女约 90% 在 21--45 天之间;近 1 年的月经周期之间变化<7 天;经期长度 3--7 天;经期出血量平均 为 30ml,大于 80ml 为月经量过多。首都医科大学附属北京儿童医院中医科舒静

    异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，作为总的 术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 l 项不符的、源自 子宫腔的异常出血。国际妇产科联盟(FIGO)2Ol1 年发表了“育龄期非妊娠妇女 AUB 病因 新分类 PALM—COEIN 系统”，2014 年中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定了“异常子 宫出血诊断和治疗指南”，建议弃用以往的术语“功能失调性子宫出血”，并将 AUB 的常见 病因分为两大类 9 个亚型，为方便记忆，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。P 表示子宫 内膜息肉(polyp)所致 AUB，A 表示子宫腺肌病(adenomyosis)所致 AUB，L 表示子宫肌瘤 (leiomyoma)所致 AUB，M 表示子宫内膜恶变和不典型增生(malignancy and hyperplasia) 所致 AUB;C 表示全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致 AUB(简称:AUB-C)，O 表示排卵障 碍性(ovulatory dysfunction)AUB(简称:AUB-O)，E 表示子宫内膜局部异常(endometrial) 所致 AUB(简称:AUB-E)，I 表示医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB-I)，N 表示未分类(not yet classified)的 AUB(简称:AUB-N)。青春期异常子宫出血以 AUB-O 亚型最为常见，约占 95%， 好发于月经来潮 2—3 年的青春期女性。主要由于青春期发育过程中下丘脑-垂体-卵巢轴(hypothalamus-pituitary-ovarian axis，H-P-O 轴)功能不完善/或紊乱所致。

    临床表现:

    青春期异常子宫出血的主要症状是完全没有周期规律的子宫出血，月经周期、经期、经 量均紊乱，临床上可表现为月经闭止数月或出血频发，十余天来潮一次，出血时间或长或短， 短则 1--2 天，长则 10 余天，甚至月余不净，不易自止，出血量或多或少，少时淋漓不尽或 似月经量，但往往大量出血时血流如注，可伴有多量血块，出血过多甚至可导致休克，出血 量多少与子宫内膜增生的程度、坏死脱落速度有关。病程久，失血多者可导致患者贫血，体 质虚弱，其临床表现为头晕、乏力、心悸、活动力下降、食欲不振、精神萎靡等。

    发病机制:

    正常的月经周期形成有赖于完善的下丘脑—垂体—卵巢轴的调节。在第一次月经周期 黄体萎缩后，雌激素和孕激素的分泌量随之下降，解除了对下丘脑及垂体的抑制。下丘脑产 生的促性腺激素释放激素(GnRH)，促进垂体促卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)的分泌 及释放。在 FSH 和 LH 的协同作用下，卵巢中卵泡逐渐发育成熟，并产生雌激素使子宫内膜 发生增生期变化。卵泡成熟后，体内雌激素出现第一个高峰。雌激素分泌量增多，抑制垂体 FSH 的产生，促进 LH 分泌，出现 LH 峰，触发了排卵。排卵后黄体形成，分泌雌激素和孕激 素，在其共同作用下，子宫内膜发生典型的分泌期变化。排卵后雌激素水平暂时降低，随后 又出现第二个较低的高峰。黄体分泌的大量雌激素和孕激素，通过负反馈作用，使 FSH 和 LH 分泌减少，黄体开始萎缩。其后雌激素和孕激素分泌随之下降，子宫内膜得不到性激素 的支持，发生坏死、脱落而月经来潮。黄体萎缩后解除了对下丘脑、垂体的抑制，GnRH 再 分泌而开始另一个月经周期。

    青春期雌激素对下丘脑-垂体的正反馈作用机制建立不完善，不能促进垂体分泌 LH 达 到诱导排卵的峰值，无排卵则孕激素缺乏;子宫内膜长期受雌激素作用而无孕激素拮抗，不 能进入分泌期，而雌激素对垂体分泌 FSH 的负反馈作用仍存在，当雌激素水平达到一定高度 时，负反馈抑制 FSH 生成，FSH 下降，雌激素水平下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出 血。由于缺乏孕激素的作用，功能层呈不规则脱落，表现为出血量时多时少，出血时间或长 或短。H-P-O 轴的功能不完善，易受各种因素影响而发生功能失调是青春期异常子宫出血的 主要发病机制，但子宫内膜的因素、凝血和纤溶异常因素也不容忽视。由于孕激素缺乏，使 对性激素敏感的主要提供功能层内膜血供的螺旋小动脉，缺乏螺旋化和由短到长的节律性收 缩，失去协助子宫内膜止血作用。正常的月经周期中子宫内膜的间质细胞蜕膜化，成为蜕膜 样细胞，该细胞含有纤维蛋白溶酶激活物的抑制物和组织因子，而这两种物质在月经期子宫 内膜出血时具有止血作用，而孕激素的缺乏，使其丧失了这种止血效应。与生殖功能有密切 关系的前列腺素(PG)中的前列腺素E2 (PGE2)、前列腺素F2a(PGF2a)均存在于子宫内膜中， 子宫内膜中的 PGF2a 能够与螺旋小动脉受体结合使血管收缩，协助止血，PGE2 可促使血管扩 张，研究发现，AUB-O 患者子宫内膜出现 PGF2a 水平下降 PGE2 含量增高的不平衡状态，从而导致子宫出血增多。