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甲状腺

甲状腺结节的治疗方法

发表者:黄东航 157207人已读

一、甲状腺结节是什么?福建省立医院基本外科黄东航

甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病,多种甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节。包括甲状腺的退行性变、肿瘤、自身免疫性疾病、炎症等多种病变,在性质未明确之前,都统称为甲状腺结节。

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二、甲状腺结节的发病率怎样?

流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率逐年明显升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。

三、甲状腺结节的分类和病因?

甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性

引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3.侵袭性纤维性甲状腺炎; (三)甲状腺腺瘤。

引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。

四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕?

绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 

大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。     

五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的?

甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。

病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。

实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100 pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。

影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。

高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以准确判定出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。

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根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种类型:

① 高度可疑类型(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。

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上图:典型甲状腺癌超声声像

②中度可疑类型(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。

③低度可疑类型(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。

④极低可疑类型(恶性风险<3%),如海绵样结节,囊实性结节实性区域非偏心(即实性区域被囊性区域完全包绕)且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。

⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。

甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):① 超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,实性部分直径>1.5厘米②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,实性部分直径>1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。 ③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑类型的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。

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不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。

甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意(Ⅰ类)、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。

FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术

FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,可以间隔2年复查。

FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术

FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察,也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测,或分子检测结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。

如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:① 危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。 ③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人

如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。

对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A) 超声高度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可每6~12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑:3个月复查超声,如稳定,以后可12~24个月复查超声。C) 超声极低可疑结节(包括海绵样结节及纯囊性结节)>1 cm : 超声监测价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D) 超声极低可疑结节1 cm  : 不需要超声复查。

如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。

对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。

多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。

六、如何治疗甲状腺恶性结节?

甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗(详见“甲状腺癌的治疗方法”一文)。

对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。

七、如何治疗甲状腺良性结节?

甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要其他治疗。

目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:定期随访观察、外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、放射性碘治疗甲状腺素抑制治疗等。

1.定期随访观察

    一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发癌多见,但其预后良好。事实上,良性结节手术标本恶性病变检出率为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。

2.外科切除

  甲状腺结节的外科切除仍然是治疗甲状腺结节的重要方法,但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症,有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是良性结节患者的主要治疗手段。

  3.内镜下切除

  内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕,美容效果理想,但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。内镜手术不符合生理上的微创,且可能带来结节残留,喉返神经损伤等手术风险,需要控制适应证范围。此外,由于术中需行C02气腹,有致高碳酸血症、皮下气肿的可能,且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。

    4.经皮无水乙醇注射治疗

  PEI是在B超引导下进行的,作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成,但存在一定缺陷,如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛,组织纤维化为后期手术造成困难,对于部分实质性大结节疗效欠佳等。主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。

  5.热消融治疗

  局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation,MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation,LA)等。使用消融治疗甲状腺结节定位准确,而且组织凝固坏死范围的判断相对精确,术后疗效确切,同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗。微波消融与射频消融相比,单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则,并能降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时,由于不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流,微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。

  6.放射性碘治疗

  放射性碘治疗可用于自主高功能性甲状腺结节,大约75%的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常,但结节不会消失,仅使结节缩小1/3至1/2,尚需动态观察结节变化。‍

  7.甲状腺素抑制治疗

  有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议,但临床还是较常采用,尤其是在碘缺乏地区。荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,显著缩小甲状腺结节的体积,但房颤、骨质疏松等风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长,长期治疗的有效性显著降低。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。

八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗?

甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。    

对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗

妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。

上图 黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影

附录  答读者问:我想找您做手术,请问怎样才能方便地找到您?住院后是否由您主刀?

经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题,现统一答复如下:

本人每周二下午、周六上午门诊。

 预约挂号办法(3种选一):

1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。

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如预约号满,要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道,但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。

凡由本人收入院者,均由本人主刀手术。


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发表于:2008-10-17 21:40

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讲解透彻(34) 内容实用(29) 有我关心的内容(26) 简短易懂(22) 消除了我的困惑(18) 形象生动(13)
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    h***7 2021-01-19

    送出30个暖心 诚心诚意

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    h***7 2021-01-19

    讲解透彻,对甲状腺了解更多了

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    h***f 2020-09-17

    专业

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    h***8 2019-08-23

    影像查出甲状腺癌4X4mm,您的讲解透彻,消除了我困惑。想找黄教授进一步诊疗

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    h***8 2019-08-23

    送出5个暖心 小小心意

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    h***8 2019-07-06

    讲解透彻

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    h***4 2019-06-17

    送出5个暖心 小小心意

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    h***c 2019-06-01

    适用性好,为患者自我选择留有余地!黄建平

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    h***q 2019-03-03

    消除患者困惑

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    爱***g 2019-02-01

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    r***5 2019-01-12

    写的非常用心详细!

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    h***t 2018-12-27

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    h***h 2018-12-08

    送出30个暖心 诚心诚意

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    h***f 2018-11-30

    非常感谢细致讲解

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    1***65 2018-04-10

    写的真好

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    1***90 2017-04-22

    医德高尚

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    1***32 2016-11-17

    医德高尚,至诚大爱!

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    h***b 2016-05-07

    好人有好报,实实在在好医生。医术医德很赞。

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    h***w 2016-04-10

    送出5个暖心 心意多多

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    h***v 2016-03-10

    衷心感谢您热心的回复!

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