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乳腺

乳癌诊疗之原则与新趋势

发表者:黄东航 1521人已读

 

•  乳癌诊断之原则

乳癌的诊断大致上可分为下列几个阶段: (1)理学检查,(2)影像检查,(3)细胞、病理确诊与(4)期别、预后因子、治疗指标之判定。福建省立医院基本外科黄东航

有些人认为乳房摄影是乳癌诊断的主要工具,其实乳癌的诊断还是须靠基本的乳房理学检查,而妇女的乳房自我检查更是乳癌诊断上不可或缺的一环。虽然最近有一些文献指出,乳房自我检查并无法有效早期诊断乳癌或降低乳癌之致死率;但是妇女若未养成乳房自我检查的习惯,又未定期接受乳癌筛检,则有可能已经罹患乳癌到相当严重程度而仍不自知。最近也有一些学者质疑由医护人员为妇女做乳房理学检查的效益性,但临床上确实有不少乳癌病例,医师明明触摸到可疑的硬块,乳房摄影却看不到任何病变。所以乳房自我检查与乳房理学检查仍有其必要性。

另一方面来说,乳癌筛检时如果只做理学检查而不做影像检查,则筛检的正确性与效益性将大打折扣。因为有些较小或深部的病灶可能触摸不到,须靠影像检查侦测出来;另有少数硬块只靠触摸不易分辨良、恶性,须靠影像检查来鉴别。所以真正的筛检不能只靠乳房理学检查,还须仰赖影像检查才能做到更早期的诊断。

那么,影像检查是要做乳房摄影还是乳房超声呢?欧美国家对于乳癌的影像检查主要是倚重乳房摄影,在中国则常须辅以乳房超声。主要原因有二: (1)欧美妇女的乳房较大,脂肪组织较多,超声较容易有盲点死角;(2)中国妇女的乳房在x-光摄影下常呈密致影像,容易错失细微的病灶。年轻妇女乳房摄影的影像更形密致,更不容易侦测出病灶,所以一般35岁以下的妇女,不建议做乳房摄影检查。简单来说,乳房摄影与乳房超声各有其优缺点,两者角色相辅相成。

乳癌的诊断除了理学检查和影像检查之外,细胞、病理检验也相当重要;若要将误诊率减到最低,最好三者都做,这就是所谓「三合一诊断」 (triple diagnosis) 。 细胞、 病理 检验的取样方法包括细针抽吸 (fine needle aspiration) 、粗针切片 (core needle biopsy) 与切片手术 (open biopsy) 。其中以细针抽吸最不具侵犯性,但切片手术的确诊率最高,粗针切片的侵犯性与确诊率则介于两者之间。对于触摸不到的病灶,三者都可在超声导引 或 乳房摄影导引下操作。

只是经细胞、病理检验确定乳癌之诊断还不够,最少尚须判定是原位癌或侵犯性癌?癌细胞、组织的型态如何?病灶范围确实有几公分?淋巴腺是否有转移或转移的程度如何?是否有远端转移?激素受体 (ERPR)是阳性或阴性?等。如此才能正确判别预后并选择适当的治疗方式。

•  乳癌治疗之原则

乳癌的治疗包括局部性治疗 (local treatment) 和全身性治疗 (systemic treatment) ,前者包括手术治疗、放射线治疗,后者则包括化学治疗、激素治疗。手术治疗常是必要的治疗方式,若采用「乳房保留手术」 (breast conserving surgery) 则常须并用 放射线治疗。乳癌除非是很早期,一般都将之视为全身性的疾病,所以除了局部性治疗外,常须加上辅助性全身性治疗 (adjuvant therapy) 。至于较晚期乳癌的治疗,则常以全身性治疗为主,但有时也须辅以局部性治疗来缓解局部症状。

乳癌的手术治疗,传统上须做「改良式根治性全乳房切除术」 (modified radical mastectomy) 。近年来由于妇女对于乳房外观的逐渐重视,有愈来愈多的病患接受 乳房保留手术。一般只要病灶不太大 ,距离乳头够远,就可以考虑做 房保留手术。根据前瞻性的随机研究显示,不论做改良式根治性乳房切除术还是乳房保留手术,病人的存活率并无差异,但是乳房保留手术后的局部再发率却较高。

除了大多数做乳房保留手术的病患需要接受放射线治疗之外,有些肿瘤较大或淋巴腺转移较严重的病患,即使已做改良式根治性全乳房切除术,也可考虑接受术后辅助性放射线治疗,以期降低局部再发的机率。

至于什么样的乳癌病人,手术后还需要做辅助性全身性治疗呢﹖这就要考虑乳癌的期别、再发率与预后因子了。乳癌的分期一般采用 TNM system ,原位癌 (carcinoma in situ) 是第零期,病灶小于 公分且无腋下淋巴腺转移是第一期,病灶大于 公分或有腋下淋巴腺转移是第二期,病灶大于 公分或腋下淋巴腺有较广泛的转移是第三期,若有远端转移 包括锁骨上淋巴腺转移 则是第四期。第四期 乳癌可考虑做抢救性化学治疗 (salvage chemotherapy) ,通常不积极考虑手术。第三期 乳癌可考虑先做术前的辅助性化学治疗 (neo-adjuvant chemotherapy) ,等病灶缩小后再行手术。第二期 乳癌则可直接手术,但术后均须做辅助性全身性治疗。 第一期 乳癌如果 病灶小于 公分,则再发机率小于 10% ,除非有其他危险因子 如:激素受体 ER/PR 阴性、细胞分化不良等 ,一般不 须做辅助性全身性治疗;如果 病灶介于 ~ 公分,则再发机率介于 10 ~ 20% ,除非有其他因素,一般还是建议 做辅助性全身性治疗。 至于 全身性治疗是要选择化学治疗还是激素治疗,则须考虑病人是否已停经 ,癌细胞激素受体 是否 阳性等因素;有时也可两者均采用 。

•  乳癌诊断之新趋势

乳癌的影像诊断,除了传统的乳房摄影和乳房超声之外,近来还 有学者尝试探讨计算机断层、核磁共振、核医扫描等在 乳癌诊断 的角色。计算机断层在乳房病灶的侦测上,大致没有什么优点,但有助于内乳动脉淋巴腺 (internal mammary lymph node) 转移的诊断。对于接受过部分乳房切除术 、乳房硅胶注射 或乳房 放射线治疗的妇女,乳房摄影和乳房超声判读比较不容易,所以 核磁共振在这些妇女 的乳癌诊断上有其重要性。对于 接受过 乳房硅胶注射的妇女,也 有学者尝试用核医扫描来帮助 乳癌的诊断。最近也有人 尝试使用计算机神经网络系统,来提高影像诊断的正确率 即所谓 CAD) 

随着乳房筛检观念的普及,有愈来愈多触摸不到的乳癌病灶被诊断出来,所以在超声或乳房摄影导引下做抽吸或切片也跟着愈来愈普遍;最近一、两年来,中国正逐渐盛行这类 「定位切片」诊断。

随着基因科技的发展,有些乳癌专一性的基因陆续被发现,如: BRCA1 、 BRCA2 等。目前有人针对乳癌病人的亲属做 BRCA1 与 BRCA2 的 筛检,一旦发现带有这些基因,将来会 或已经 乳癌的风险相当高,因此需要密切的追踪,也可考虑做各种可能的预防措施。

病理检验方面,除了常规应就癌细胞测定 激素受体 (ERPR)之外,近来逐渐重视 做各种基因 如: Her2 neu) 或其表现的检验,不但可评估预后情形,有时也可做选择治疗的参考。

•  乳癌治疗之新趋势

乳癌的手术治疗,从最早的根治性乳房切除,其后的改良式根治性乳房切除,到后来的乳房保留手术,有一个趋势就是「刀越开越小」。最近还有人提倡皮肤保留乳房切除 (skin sparing mastectomy) ,甚至乳头保留手术 (nipple preserving surgery) ,以增加术后乳房的美观。

除了乳房本身切除的范围 愈来愈小 外, 腋下淋巴腺的清除也 日趋保守。以往第 、 、 线的淋巴腺都要清除干净,其后有人只清除第 、 线, 到后来 有人只清除第 线而第 线只做取样。最近几年,大家开始注意到「前哨淋巴腺定位」 (sentinel lymph node mapping) 的重要性,而提唱就某些病例,只清除前哨淋巴腺即可。因为 (1) 乳癌手术最大的后遗症起因于腋下淋巴腺清除,而前哨淋巴腺清除的后遗症远低于腋下淋巴腺清除; (2) 如果前哨淋巴腺没有转移,则其他腋下淋巴腺会有转移的机会很低。

放射线治疗方面,也从传统多次小剂量之治疗方式,逐渐尝试少次大剂量,甚至单次高剂量的方式,或组织间质放射线治疗,期望能够增加疗效、减少并发症。

相对于手术 越开越激素治疗药物的开发小,全身性治疗的重要性则日渐突显。诸如术前辅助性化学治疗的广泛被使用,新一代化学治疗、、针对基因表现特异性「标靶治疗」药物的研发等,各种治疗的进步,可说是相当快速。

•  结论

乳癌是一种容易被早期诊断的癌症,乳癌治疗的成绩也相当不错,近年来甚至有专家着手研究如何预防乳癌。「癌症不一定是绝症」这句话,在乳癌的诊疗上获得了明证。 希望大家读完本文后后,对于乳癌能够「无病者,不要掉以轻心;罹病者,不必丧失信心」。

如何选择取得细胞或组织的方法以诊断乳癌

前言

在各种癌症当中,乳癌诊治的进步可算是相当迅速的;而其中乳癌诊断技术的进步又比治疗的进步还快。但是截至目前为止,即使有再高超的乳房理学检查技巧,配以再精密的乳房影像仪器,我们仍无法在没有病理组织证实是乳癌的情况下,就对病患采取乳癌的治疗。所以如何取得适当的细胞或组织,以做正确的病理诊断,可说是乳癌诊治上非常重要的一环。

就数十年前而言,若要病理证实是否乳癌,大概只有外科切片手术 (surgical biopsy) 一途。到了 70 年代以后,细针抽吸细胞诊断 (fine needle aspiration cytology, FNAC) 逐渐风行,于是避免了许多不必要的手术。然而 FNAC 仍有其缺点,于是粗针切片 (core needle biopsy, CNB) 遂取而代之成为常用的治疗前诊断方法。

随着乳房摄影 (mammography) 与乳房超声 (sonography) 的普及,有愈来愈多乳房理学检查触摸不到的乳房病灶被侦测出来。对于这些潜藏性 (occult) 的乳房病灶,我们可以采用细针定位外科切片手术 (needle localization surgical biopsy) ,影像导引细针抽吸 (image guide FNAC) 或影像导引粗针切片 (image guide CNB) 来做病理诊断。另一方面,有愈来愈多的乳癌病患选择乳房保存手术 (breast conserving surgery) 来治疗她们的乳癌;对于这些病患来说,不同的术前诊断选择,可能会影响手术的切除边缘状态 (surgical margin) 与美观结果 (cosmetic outcome) 

那么针对不同情况的病患,我们应如何选择呢﹖本文尝试从文献的回顾来比较各种不同选择的优、缺点,期能提供合乎时宜 (contemporary) 的选择参考。

 

取得组织 或细胞 的各种方式

最早被采用的方法是外科切片手术,包括切除性切片 (excisional biopsy) 与切开性切片 (incisional biopsy) ;后者通常用于局部进行期 (locally advanced) 或第四期乳癌的诊断。切除性切片是目前最准确的诊断方法,但是却最具侵袭性,而且可能造成明显的疤痕。若病患将来希望选择乳房保存手术,则切除性切片可能造成病患须接受多次手术,而且可能影响以后的美观结果。另外,有些文献指出,切除性切片可能降低哨兵淋巴腺定位 (sentinel lymph node mapping) 的成功率。

FNAC 通常是用 21 ~ 27 号细针头从病灶抽取细胞以供病理检验,是一种最简单、最不具侵袭性也最便宜的方法。 FANC 所抽出来的是一簇簇细胞 (clusters of cells) 而非一片片组织 (pieces of tissue) ,所以需要有经验的细胞学病理专家 (cytopathologist) 才能做正确的判读。 FNAC 的伪阴性判读 (false negative) 比率不低,而且不易完全避免伪阳性判读 (false positive) 。有时因为抽到的细胞数量太少,而判读不易或完全无法判读。如果诊断为癌症,不但无法知道是否为侵犯性癌 (invasive cancer) ,也无法判断其级别 (grade) 

CNB 则是用 14 ~ 20 号粗针头从病灶抽取组织以供病理检验,通常都配合自动弹射切片枪 (automated biopsy gun) 以方便操作;其所取得的是一片片组织,所以不需要细胞学病理专家,一般的病理科医师就能做正确的判读。 CNB 比外科切片手术不具侵袭性,而其准确率又比 FNAC 还高,所以正逐渐被普遍采用;但是所需费用则比 FNAC 还多。 CNB 若看到癌细胞侵犯到基底膜外,则可诊断为侵犯性癌;但是若没有看到侵犯性病灶,却无法排除侵犯性癌之可能。

各种情况下不同选择之考量

一、局部进行期或第四期乳癌

可选用 CNB 或 incisional biopsy ,但是应该优先考虑较不具侵袭性的 CNB 。为了不造成病患太大的伤害,取出的组织不要太多,但仍应有足够的组织 通常为 1ml 左右 以供证实是癌症,辨明癌细胞分类与组织学级别 (histological grading) ,并做激素受体 (ER/PR) 、致癌基因 如 Her2-neu) 等必要的特殊检验。

二、可触摸到之乳房病灶 (palpable breast lesion) 

数十年前大多采用 excisional biopsy ,一般在局部麻醉下即可进行,但也有一些作者偏好全身麻醉。文献上的统计显示, excisional biopsy 后证实为恶性的比率只有 14 ~ 41% ,往往造成许多不必要的手术;而手术所造成的并发症可高达 ~ 8% ,包括血肿、脓疡等。根据美国的统计,如果所有怀疑的病灶都在局部麻醉下做 excisional biopsy ,则平均每诊断出一位乳癌病患,需花费美金 $3,973 ~ $6,411 ;如果在全身麻醉下进行所费更多。所以 excisional biopsy 不应当成例行性的考量,而应只在选择性的病患才考虑采用。

根据文献上的统计, FNAC 应用于可触摸到之乳房病灶,其敏感度 (sensitivity) 为 65 ~ 98% ,专一性 (specificity) 则为 34 ~ 100% ,不适当取样 (inadequate sampling) 之比率有 ~ 13% 。不适当取样是指抽到的细胞数量太少,而判读不易或完全无法判读;有时还会有取样错误 (sampling error) 的情况,也就是抽到的细胞数量虽然够多,却是抽到病灶旁边的细胞。所以有些学者主张,即使是可触摸到之乳房病灶,也须在超声导引下做抽吸。对于触摸起来怀疑恶性的病灶,如果 FNAC 报告为阴性,也无法排除乳癌的可能;反之,即使 FNAC 报告为阳性,我们也无法从其有限的标本获得决定治疗方式所需要的进一步资料。所以 FNAC 不应当成怀疑恶性病灶的第一选择。但是触摸起来认为良性的病灶,影像检查也未怀疑是恶性,若能用 FNAC 进一步加以确认,则可让病患及医师更加安心。

根据文献, CNB 应用于可触摸到之乳房病灶,其敏感度接近 100% ,专一性也高于 98% ,取到的组织通常都足够判读;取样错误的情况还是可能发生,但可用超声导引取样加以避免。因为 CNB 的确诊率高,所能获得肿瘤生物特性的资料足够,近年来逐渐成为优先选择的取样方法。

三、触摸不到的乳房病灶 (non-palpable breast lesion) 

对于触摸不到的乳房病灶,细针定位外科切片手术 (needle localization surgical biopsy) 曾是标准的选择 (golden standard) 。成功的细针定位手术必须放射线科、外科与病理科医师的密切合作;先要放射线科医师在乳房摄影导引下正确的定位,有时也可在超声导引下做定位,再由外科医师选择适当的伤口,做适当的切除。通常要将病灶尽量完全切除,但因大多数的病例最后都被证实为良性,所以也不应切掉太多组织,以免影响美观。手术后的并发症平均为 5.97% ,包括血肿、脓疡、伤口裂开等。文献上报告的失误率 (miss rate 亦即没有切到病灶的比率 差异很大,从小于 1% 到 17% 都有,平均为 2.8% 。一般认为例行将切下来的标本送去做 X- 光摄影 (specimen radiography) ,可以降低失误率;但是也有学者认为,标本摄影本身的正确率只有 89% ,所以主张倒不如三个月后追踪乳房摄影较有助益。如果有做标本摄影,片子也应该给病理科医师看;如果是钙化的病灶,则病理科医师一定要在显微镜下看到钙化的部位;如此才能提高确诊率。根据文献统计,细针定位切片手术标本的边缘阳性率 (positive margin rate) 为 ~ 83% ,远高于 CNB 证实恶性后再做广泛切除 (wide excision) 的边缘阳性率 (<1%) ;所以打算做乳房保存手术的病患,不应优先选择细针定位切片手术,以免将来还须再次手术的风险。

影像导引 (image-guided)FNAC 的敏感度为 68 ~ 93% ,专一性为 88 ~ 100% ,不适当取样之比率则有 ~ 36% ,所以不适用于高度怀疑恶性的病灶。但有文献指出,影像导引 FNAC 如果应用于 BI-RADS 分类较低怀疑度 恶性机会介于 ~ 10%) 的病灶,则可省掉许多不必要的细针定位切片手术。

根据文献,影像导引 CNB 所得的诊断与其后定位切片手术所得的诊断,有高达 97% 的吻合率。其伪阴性率只有 ~ 5% ,失误率 没有取到病灶 约 1% ,相当值得优先采用。但是影像导引 CNB 诊断为 DCIS( 原位乳管癌 的病例,有 20% 最后被证实有侵犯性病灶。做过 CNB 的病灶,将来病理上要测量肿瘤大小,较不易准确。某些特殊病患或特殊位置的病灶,较不适合采用影像导引 CNB ,如过于紧张的病人、乳房太小的病人、太靠近腋下的病灶、太表浅的病灶等。

如何选择﹖

以目前的趋势,不论是可触摸到的病灶还是触摸不到的病灶,常以 CNB 为第一选择;特别是针对将来可能考虑做乳房保存手术的病患,更应如此。根据美国的统计资料显示, CNB 与切片手术个案数比率,已从数年前的 : 提高到近年来的 : 

但是对于认为良性的可触摸到病灶,或是低度怀疑的触摸不到病灶,则应优先考虑 FNAC 。如果病人患有出血倾向,也应先采用 FNAC 。当然,如果病人拒绝做 CNB 或切片手术,而临床上仍认为有取样之必要时,只好先做 FNAC 

当 FNAC 或 CNB 无法得到结论,而临床上仍怀疑恶性时,则可用切片手术来确认或排除恶性。有时也可依病人的偏好、要求而采用切片手术,特别是如果将来不考虑做乳房保存手术时。

针径播种 (needle tract seeding) 之问题

不论是采用 FNAC 还是 CNB ,针径播种一直是个被关切的问题;也就是担心将来癌细胞再发于当初取样时针头经过的路径上。事实上综合文献上的资料统计,针径播种的机率不会超过 0.01% ;若使用 FNAC ,针径播种的机率更低。即使真有癌细胞残留在针径上,做全乳房切除时可以将之一并切除;即使是做乳房保存手术,也可稍微加大伤口,而将针径一并切除;若担心影响美观而未切除针径,万一残存在针径上的癌细胞,也可能靠放射线治疗将之根除。总之,针径播种应不算是问题。

将来可能之发展

为了更进一步提高 CNB 的确诊率,且从取样的标本得到更多的资料,以供治疗前的参考,近年来有人用 11 号针头配合自动抽吸系统来取样,也就是所谓的麦玛通 (mammotome) 系统。甚至还有人用 号针头,尝试将整个病灶取出。其实麦玛通只能算是改良型的 CNB ,它是否优于传统的 CNB ,是否真能确实将整个病灶完全取出,是否合乎经济效益,这些问题都需要进一步的研究来加以厘清。

 

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发表于:2012-02-07 22:31

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