顽固咳嗽、干咳伴口咸味中医治疗一例

中医有句俗语“内不治喘，外不治癣”，是说内科大夫不要治喘，因为喘非常难治，中医外科大夫不要治癣，癣也是不易治愈，治不好反而有损你的声誉。还有一句俗语“名医不治咳，治咳丢老脸”，我开始时体会不深，但后来就慢慢理解是为什么了。经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。我虽行医医龄不算长，但也感觉到了咳嗽为病之变化多端，对经上所言深信不疑。所以，我认为可以改成名医不治咳,干咳不好治。

某，女，49岁，2016年12月30日初诊日期。

主诉：咳嗽，干咳无痰6个月。患者于6个月前无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，咽喉痒则咳嗽，口干口渴，轻微口苦，剧烈咳嗽时能咳出小米粒样胶状黏痰后咳嗽方可缓解，痰咸，无发热及咳血，无胸痛。患者曾多方就诊，查胸片镜示“支气管炎”，胃镜示“反流性食道炎”；西药给予行抗感染、强力止咳药等治疗后能够缓解，但停药继发不能维持。中医也看过很多，断续吃了几十服药，不能根治。看患者的处方，前医从清肺润肺清火的有，沙参、麦冬，生地、川贝母、黄芩等；也有从抗过敏的考虑，用过敏煎加味治疗，防风、银柴胡、乌梅、五味子、蝉蜕、僵蚕、百部等；有从肺燥论治，用清燥救肺汤合泻白散的；有从六味地黄丸加味的等；但都不能彻底缓解。

刻诊：咳嗽，干咳无痰，咽喉痒则咳嗽，咳嗽发作时需要咳嗽很长一段时间，多有干呕，很痛苦，口干口渴，轻微口苦，剧烈咳嗽时能咳出极少量白色的黏痰后觉得喉咙被润泽，咳嗽方可缓解，痰咸，无发热及咳血，无胸痛。二便调，大便微微偏干。舌质红，少量苔，苔微黄，舌上可见白沫，脉细至不好摸到。

思考良久，我打算从口咸出发，人们日常生活中最重要的调味品是盐，盐的作用就是使食物具有咸味，如果盐的摄入量不够，就会感觉身体软弱无力。很多人第一个感觉“口咸”，是因为吃盐吃太多了，当然我们不排除这种情况，但是根据上面我们分析的，它也是肾病的征兆。清，林佩琴说肾病口咸(液上乘也) ；《医学正传·口病》：“肾热则口咸。”《张氏医通》卷7：“口咸，肾液上乘也。六味地黄丸，加五味乌鲗骨。”《奇效良方·口舌门》：“五脏之气偏，由是诸疾生焉。且咸则为寒。”由此可见口咸亦有肾虚寒与肾实热之分，二者均为肾液上泛所致。记得王孟英的《回春录》里记载了一个医案，说张与之的母亲患痰多咳嗽不能平卧已经很久了，平素从来不敢吃补药，王孟英搭过脉之后说这个情况非补不可，后来给大剂熟地黄，结果吃完以后当天晚上就睡觉了，一饮而睡。张与之说我的母亲有十七年都不能吃熟地了，你为什么还敢给大剂量的频繁的给她用熟地。王孟英的记载很少，他诊治的根据就是原文“说脉细，痰咸，阴虚水泛，非此不为功。”但可以推测是什么方法。

诊断：咳嗽（肾阴虚肺燥）。

治法：养阴润肺，补肾润肺，金水同治。

方药：七味都气丸加味，重用熟地

熟地黄（60克） 山萸肉（12克） 山药（12克） 牡丹皮（9克） 茯苓（9克） 五味子（10克）麦冬（40g） 天冬（15克）

7剂，日1剂，水煎服，每日服三次。

同时，口服强力枇杷露。结果3天干咳就止九成。服用完咳嗽痊愈，仍痰咸，继续上方调整后调理21天愈。清代陈士铎说痰之标在于肺，痰之本在于肾，不治肾而治肺，此痰之所以不能去，而咳嗽之所以不能愈也。

考医宗金鉴咳嗽有九：

1、有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名，虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。胃浊脾湿嗽痰本，肺失清肃咳因生，风寒火郁燥痰饮，积热虚寒久劳成。

【注】有声无痰曰咳，有痰无声曰嗽，有声有痰曰咳嗽。『内经』虽云：五脏六腑皆令人咳。而大要皆在聚于胃，关于肺也。因胃浊，则所游溢之精气，与脾湿所归肺之津液皆不能清，水精之浊，难于四布，此生痰之本，为嗽之原也。肺居胸中，主气清肃。或为风寒外感，或为痰热内干清肃，有失降下之令，因气上逆而咳嗽也。久劳成，谓久病咳嗽不已，伤肺成劳也。

参苏饮 芎苏饮 香苏饮 茯苓补心汤

2、参苏感冒邪伤肺，热寒咳嗽嚏痰涎，气虚用参实减去，二陈枳桔葛苏前，头痛加芎喘加杏，芩因热入麻干寒，虚劳胎产有是证，补心四物量抽添。

【注】参苏饮，治感冒风寒伤肺，咳嗽嚏唾痰唌发热恶寒也，即人参，苏叶，橘红，半夏，茯苓，甘草，枳壳，桔梗，前胡，葛根也。形气虚者，必用人参，若形气实，减去可也。若头痛，根据本方去人参，以前胡易柴胡加川芎，名芎苏饮。若喘嗽，根据本方去人参加杏仁，名杏苏饮。若内有热，加黄芩，有寒加麻黄，干姜。若虚劳之人，及胎前产后而有是病，根据本方合四物汤，名茯苓补心汤，量其虚实，寒热加减可也。

泻心散 葶苈泻白散

3、泻白肺火郁气分，喘咳面肿热无痰，桑骨甘草寒麻杏，血分加芩热甚连，咳急呕逆青橘半，郁甚失音诃桔添，停饮喘嗽不得卧，加苦葶苈效通仙。

【注】泻白散，即桑皮，地骨皮，甘草也。治喘嗽面肿，无痰身热，是为肺经火郁气分。若无汗，是为外寒郁遏肺火，加麻黄，杏仁以发之。若无外证惟面赤，是为肺经火郁血分，加黄芩。内热甚者，更加黄连以清之。咳急呕逆者，加青皮，橘红，半夏以降之。火郁甚而失音者，加诃子肉，桔梗以开之。若喘嗽面浮不得卧者，是为兼有停饮，加苦葶苈以泻之，名葶苈泻白散。

清肺汤

4、清肺肺燥热咳嗽，二冬母草橘芩桑，痰加蒌半喘加杏，快气枳桔敛味良。

【注】清肺汤，即麦冬，天冬，知母，贝母，甘草，橘红，黄芩，桑皮也。有痰燥而难出，加栝蒌子。痰多加半夏。喘加杏仁。胸膈气不快加枳壳，桔梗。久则宜敛，加五味子。

清燥救肺汤

5、喻氏清燥救肺汤，肺气虚燥郁咳方，参草麦膏生气液，杏枇降逆效功长，胡麻桑叶阿润燥，血枯须加生地黄，热甚牛黄羚犀角，痰多贝母与蒌霜。

【注】喻氏，喻嘉言也。枇，枇杷叶也。羚羊角，犀角也。蒌霜，栝蒌霜也。

透罗丹 泻肺丸

6、寒实痰清透罗丹，咳时涎壅气出难，巴杏大牵皂半饼，热实痰稠泻肺丸。

【注】寒实痰盛涎清，热实痰盛稠粘，皆能令人咳嗽。嗽时痰涎顿壅，气闭难出。寒实者用透罗丹，即巴豆，杏仁，大黄，牵牛，皂角，半夏共为末，蒸饼为小丸，量服，方出『丹溪心法·附余』。热实者，宜泻肺丸，方见失血门。

人参泻肺汤

7、积热伤肺宜泻肺，喘嗽痰多粘色黄，胸膈满热大便涩，凉膈枳桔杏参桑。

【注】人参泻肺汤，即凉膈散，栀子，连翘，薄荷，黄芩，大黄，甘草，枳壳，桔梗，杏仁，人参，桑皮也。

钟乳补肺汤

8、补肺虚寒喘嗽血，皮毛焦枯有多年，生脉菀款桑皮桂，钟英糯米枣姜煎。

【注】补肺汤，即人参，麦冬，五味子，款冬花，紫菀，桑皮，桂枝，钟乳石，白石英，糯米，大枣，生姜也。

人参养肺汤

9、养肺平剂肺气虚，劳久喘嗽血腥宜，参草杏阿知母枣，乌梅罂粟骨桑皮。

【注】人参养肺汤，为治肺气虚损久劳，不寒不热之平剂也。其方即人参，炙草，杏仁，阿胶，知母，大枣，乌梅，罂粟壳，地骨皮，桑皮也。

清宁膏 太平丸

10、咳嗽痰血清宁治，甘桔麦地橘龙圆，薏米川贝薄荷末，血过于痰太平丸。

【注】咳嗽痰少血多，用太平丸。方，诸书俱有。

琼玉膏 杏酥膏

11、琼玉膏治肺虚劳，肺痿干嗽咳涎滔，生地膏蜜参苓末，不虚燥蜜杏酥膏。

【注】琼玉膏治虚燥，先以生地煎膏，后入炼白密，人参，茯苓末，搅成膏。杏酥膏治不虚而燥，以杏仁霜，奶酥油，炼白蜜，溶化合膏。

此虽言咳嗽之大旨，但对于复杂的证型仍不能照搬，辨证论治才是中医疗效的灵魂。