医学科普
发表者:何广胜 人已读
WHO 2016原发性血小板增多症(ET)主要诊断标准包括:
1.血小板计数持续≥450×109/L。
2.骨髓活检示巨核细胞系增生,胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。没有明显的中性粒细胞增多或核左移,或红细胞生成增多。偶见低级别(1级)网状纤维增多。
3.不符合WHO关于PV、PMF、BCR-ABL阳性CML或MDS或其它伴有血小板增多的髓系肿瘤诊断标准。
4.存在JAK2V617F、CALR或MPL突变。
诊断ET需要满足4个主要诊断标准,或者在前3个诊断标准同时,再满足次要标准:有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。
除了克隆性血小板增多,部分ET还有:轻度脾大、白细胞增多、微血管症状、血栓和出血并发症、孕早期流产、时间依赖性向白血病转化或纤维化进展的风险。
骨髓活检是ET诊断的主要手段,是因为ET与Pre-原发性骨髓纤维化和隐匿性红细胞增多症鉴别非常重要,后两者都是典型MPN,但具有更进展性生物性行为和较短的整体生存期。
JAK2基因突变为主的三种MPN:ET、PV和PMF存活时间明显短于经性别和年龄调整的对照人群,中位生存时间分别为:20年、14年、6年,主要死亡原因的白血病转化,估计15年转化风险ET为2.1%-5.3%,PV为5.5%-18.7%,PMF 为20%以上。ET和PV的纤维化进展比率,在类似观察时间内为:4–11% 和 6–14%。血栓形成和出血是ET死亡的主要原因,血栓事件(与ET有关)的发生率约为每100例患者1.9例/年。
ET治疗的主要目的是降低血栓形成的风险。血栓形成的两个主要危险因素是年龄超过60岁和/或曾有血栓栓塞事件(thromboembolic events TEEs),出现减灭细胞治疗需求也是一种传统高危因素。
心血管危险因素:吸烟,高血压,糖尿病,高胆固醇血症,以及JAK 2突变也被认为是增加血栓风险的因素。
极度血小板增多症(血小板计数超过1,500×109/L)可引起获得性von Willebrand因子(血管性血友病因子)缺乏而是ET出血的主要危险因素。
ET治疗的目的是预防血栓性和出血性并发症,减轻血管舒所症状。
遗憾的是,现有治疗没有被证明可以治愈ET,也没有被证明可以预防向白血病或纤维化进展,或者延长生存期。
ET应以风险评估为基础调整日常治疗。
生存期及其预后决定因素
ET的预期寿命只有轻微下降,60岁以下患者的中位生存时间接近33年。除年龄外,其他影响ET存活的临床危险因素还包括白细胞增多和血栓形成史。另一方面,无论是异常核型(在约7%ET中发现)或驱动突变基因在ET中没有显示出对整体或无白血病生存的影响。
不过,jak 2/mpl突变的患者更容易发生血栓形成,而mpl突变的病例则可能有更高的纤维化进展风险。
除JAK 2CALR或MPL外,在ET中53%有髓系肿瘤基因靶向测序异常:TET2(16%)、ASXL1(11%)、DNMT3A(6%)和SF3B1(5%)。这项研究确认SH2B3、SF3B1、U2AF1、TP53、IDH 2和EZH 2突变是影响整体、无骨髓纤维化或无白血病存活的危险因素。15%的ET患者至少有1个这些突变,有无这些不良突变的患者中位生存期分别为9年和22年。
最近,ET中的乳酸脱氢酶(LDH)水平与生存期缩短有关,这表明其非常有价值作为一种生物学上更准确的骨髓增殖指标(与白细胞增多相反)及隐匿性纤维前病变PMF的可能替代指标。
因此,确定ET患者中无危险因素的亚群非常必要,因为改人群的生存可能与年龄和性别匹配的对照人群无显着性差异。这些ET表现为形态学符合WHO定义的ET(相对于纤维前PMF),年龄较轻,无血栓史,无白细胞增多,LDH正常,无MPL或其他不良基因突变存在。
但另一方面,生存的危险因素目前还没有被用来指导治疗,因为还没有哪种ET的特殊治疗被证明会影响生存。换句话说,目前在ET中确定生存危险因素被用于咨询病人和疾病监测目的,而不是用于治疗决策。
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发表于:2019-08-07