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就诊指南

再生障碍性贫血诊断与治疗

发表者:何广胜 21922人已读

根据最新2009英国再障的诊治指南,结合我国情况和这些年对再障的诊治心得,写了这么个东西,供大家参考。江苏省人民医院血液内科何广胜

再生障碍性贫血诊断与治疗

一、再障的定义

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA,再障)是一种骨髓造血功能衰竭症,主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血/出血/感染征候群。传统学说认为,在一定遗传背景下,再障作为一组异质性“综合征”可能通过三种机制发病:原、继发性造血干/祖细胞(“种子”)缺陷、造血微环境(“土壤”)及免疫(“虫子”)异常。目前认为T淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位,再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病。

有明确化疗、放疗史则为放/化疗继发性再障。先天性再障罕见,主要为范科尼贫血(常染色体隐性遗传病),有家族发病,伴随其他遗传性疾病表现。

再障年发病率在欧美为4.7~13.7/106,日本为14.7~24.0/106,我国为7.4/106,总体来说亚洲的发病率高于欧美;发病年龄呈现10-25岁及>60岁两个发病高峰,没有明显的男女性别差异。某些病毒感染(如肝炎病毒、微小病毒B19等)、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。

二、再障的临床表现

国际上,再障分为重、轻型,我国相应的分型是急性和慢性再障,主要临床表现为贫血、出血及感染。一般没有淋巴结及肝脾肿大。

1.贫血:有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。急重型者多呈进行性加重,而轻型者呈慢性过程。

2.感染:以呼吸道感染最常见,其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主,常合并败血症。急重型者多有发热,体温在39oC以上,个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。轻型者高热比重型少见,感染相对易控制,很少持续1周以上。

3.出血:急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑,口腔粘膜有血泡,有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血,女性有阴道出血,其次为眼底出血和颅内出血,后者常危及患者生命。轻型者出血倾向较轻,以皮肤粘膜出血为主,内脏出血少见。

虽然大多数再障是原发性的,但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索。

范科尼贫血患者一般在3-14岁出现临床症状,但有极少数可能出现在30岁以后。在儿童及年轻的患者如果出现身高、咖啡斑及骨骼的异常常提示可能为范科尼贫血。先天性角化不良患者,中位发病年龄约7岁,有黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着。肝炎相关性再障多在发病前2-3个月有黄疸史和肝炎史。

虽然证据不够确凿,但许多药物及化学物质都和再障的发病存在一定关系。应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及毒物接触史和暴露史。

三、再障诊断与分型

1全血细胞计数、网织红细胞计数、血涂片

再障全血细胞计数表现为两系或三系血细胞减少,成熟淋巴细胞比例正常或相对增多。血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数成比例的降低,但在再障早期可表现为一系减少,常常是血小板减少。

贫血常伴网织红细胞减少,多数再障是正细胞正色素性贫血,少部分可见到大红细胞以及红细胞不均一性。中性粒细胞无病态造血,胞浆可见中毒颗粒。血小板数量减少,但涂片中无异常血小板。

胎儿血红蛋白水平测定对于判断成人再障者是否为遗传性也有重要意义。

2骨髓检查

骨髓穿刺及骨髓活检是必需的检查。

多部位(不同平面)骨髓增生减低,可见较多脂肪滴,粒、红系及巨核细胞减少,淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高,多数骨髓小粒空虚。红系可见病态造血,不能以此诊断为MDS。

骨髓活检至少取2cm标本,显示造血组织减少。骨髓活检可以评估细胞比例、残存造血组织情况,及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等至关重要。多数再障表现为全切片增生减低,少数可见局灶性增生灶。再障患者的骨髓活检中网硬蛋白不增加亦无异常细胞。

3诊断与分型

诊断:(1)全血细胞减少,网织红细胞<0.01,淋巴细胞比例增高。血象满足至少下列2项:(1)血红蛋白<100g/l2)血小板<50×109/L3)中性粒细胞<1.5×109/L。(2)一般无肝脾肿大。(3)骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚,骨髓活检示造血组织减少。(4)除外引起全血细胞减少的其它疾病,如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNHEvans综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。

分型:(1)重型再障-I型(severe aplastic anemia,SAA-I):发病急,贫血进行性加重,常伴严重感染或/和出血;血象具备下述三项中两项:网织红细胞<15×l09/L、中性粒细胞<0.5×l09/L[<0.2×l09/L者为极重型(very severe aplastic anemia,VSAA)]、血小板<20×l09/L;骨髓广泛重度减低。(2)重型再障-Ⅱ型(severe aplastic anemia,SAA-Ⅱ):轻型再障病情恶化,临床、血象及骨髓象达SAA-I型标准。(3)轻型再障:不达SAA-I型、SAA-Ⅱ型标准的再障为轻型再障。

4鉴别诊断

1)血清维生素B12、叶酸水平及铁含量测定

严重的铁缺乏、维生素B12和叶酸不足,亦可引起全血细胞减少。若存在铁、维生素B12和叶酸缺乏,须纠正之后在评价造血功能。

2)自身抗体筛选

B细胞功能亢进的疾病,如系统性红斑狼疮、免疫相关性血细胞减少症,可以产生抗造血的自身抗体,引发造血功能衰竭。系统性红斑狼疮还可引起骨髓纤维化、疑为系统性红斑狼疮等结缔组织病应检查抗核抗体及抗DNA抗体等。免疫相关性血细胞减少症应检测骨髓细胞膜上自身抗体。

3)溶血性疾病

最主要的是阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH),典型PNH有血红蛋白尿发作,易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作,全血细胞减少,骨髓可增生减低,易误诊为再障。但该病主要特点是:动态随访,终能发现PNH造血克隆。流式细胞术检测CD55、CD59是诊断PNH的敏感方法。部分再障患者会出现少量PNH克隆,可以保持不变、减少、消失或是增加。这是PNH患者的早期表现,还是提示该再障患者易转化为AA-PNH综合征,尚不清楚。但若这些患者有实验室或临床证据表明存在溶血,应诊断为PNH。尿含铁血黄素试验阳性提示存在长期血管内溶血,有利于PNH的诊断。网织红细胞计数、间接胆红素水平、转氨酶和乳酸脱氢酶定量对于评价PNH的溶血有一定作用。

Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症。前者可测及外周成熟血细胞自身抗体,后者可测及骨髓未成熟血细胞自身抗体。这两类血细胞减少患者Th2细胞比例增高、CD5+B淋巴细胞比例增高、血清IL-4水平增高,对肾上腺皮质激素和/或大剂量静脉丙种球蛋白治疗反应好。

4)骨髓增生异常综合征(MDS)

MDS,尤其低增生性者,亦有全血细胞减少,网织红细胞有时不高甚至降低,骨髓低增生,易与再障混淆,但MDS有以下特点:粒细胞和巨核细胞病态造血,血片或骨髓涂片中出现异常核分裂象。MDS可伴骨髓纤维化,骨髓活检示网硬蛋白增加,而再障不会伴骨髓纤维化。骨髓活检中灶性的髓系未成熟前体细胞异常定位非MDS所特有,因再障患者骨髓的再生灶时也可以出现不成熟粒细胞。红系病态造血再障中亦可见,不做为与MDS鉴别的依据。

骨髓细胞遗传学检查对于再障与MDS鉴别很重要,若因骨髓增生低下,细胞数少,难以获得足够的中期分裂象细胞,可以采用FISH。目前推荐的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是,最近认为有少部分所谓“非典型再障”在诊断时出现了细胞遗传学异常,那么这是真正的再障还是MDS,有待探讨。但是2008年WHO的MDS诊断分型标准中认为,单有-Y,+8或20q-者的难治性血细胞减少者,若无明确病态造血,不能依遗传学异常而诊断为MDS。对此的解释是,这些患者常常对免疫抑制治疗有较好效果,那么这些患者是不是诊断为再障更合适。

在儿童再障中出现遗传学异常,尤其是+7常提示为MDS。在疾病的过程中可能会出现异常细胞遗传学克隆。

5)低增生性白血病

特别是白细胞减少的白血病和低增生性白血病,早期肝、脾、淋巴结不肿大,外周全血细胞减少,易与再障混淆。仔细观察血象及多部位骨髓,可发现原始粒、单、或原(幼)淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒细胞白血病M2可有全血细胞减少,骨髓分类多可鉴别之。

6)毛细胞白血病

会出现全血细胞减少伴单核细胞减少,骨髓常干抽。骨髓活检可见到毛细胞呈“煎蛋”样浸润骨髓间质、网硬蛋白增加。免疫表型显示CD20+CD11c+CD25+FMC7+CD103+CD5-CD10-CD23-肿瘤细胞。脾肿大常见,毛细胞白血病者经切脾和干扰素治疗能有很好效果。

7)转移性肿瘤

肿瘤骨转移可以导致全血细胞减少和骨髓增生减低,但骨髓涂片和活检中能见到转移的肿瘤细胞,有时血片可以见到不成熟造血细胞。骨髓淋巴细胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴细胞与淋巴瘤骨浸润的鉴别。肿瘤骨转移者骨髓活检常伴骨髓纤维化。详细病史和体格检查能提供肿瘤的一些迹象,并指导相关的肿瘤检查,利于寻找原发病灶和指导治疗。

8)骨髓纤维化

常出现全血细胞减少和骨髓增生减低,骨髓常干抽。骨髓活检见到网硬蛋白增加和纤维细胞。骨髓纤维化因出现髓外造血,血涂片可以见到不成熟造血细胞,伴脾肿大,常为巨脾。无脾肿大的骨髓纤维化继发于恶性肿瘤可能性大。

9)急性造血功能停滞

常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生,全血细胞尤其是红细胞骤然下降,网织红细胞可降至零,骨髓三系减少,与SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞,在充足支持治疗下呈自限性,约经1月可自然恢复。

10)低增生性急性淋巴细胞白血病

占儿童急淋的1%-2%。通常在儿童骨髓衰竭后的3-9个月出现急淋,中性粒细胞减少较血小板减少更严重。有报道儿童重型再障者转化为急淋,这些患者的骨髓衰竭是再障,还是急淋的白血病前期,有待讨论。完善形态学、细胞遗传学和白血病免疫表型有助于确定诊断。

11)先天性再障

范科尼贫血(FA)常称为先天性再障,是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系/两系或全血细胞减少、可伴发育异常(皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等)、高风险发展为MDS、AL及其它各类肿瘤性疾病;实验室检查可发现“范科尼基因”、细胞染色体受丝裂酶素C或DBA试剂作用后极易断裂。因为较大年龄的范科尼贫血病例报道,其筛查的上限年龄尚难确定。先天性角化不良可以通过典型临床特征和基因突变加以鉴别。

12)感染

肝炎后再障多发生在肝炎2-3月的恢复期,且已知的肝炎病原学检查多为阴性。病毒感染,如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭,但慢性活动性EBV感染致淋巴细胞增殖性疾病者,会发生造血功能衰竭。微小病毒B19可导致红细胞造血障碍但不会引发再障。

分支杆菌,尤其是非典型分支杆菌感染会出现全血细胞减少和骨髓增生低下。骨髓检查还可发现肉芽肿、纤维化、骨髓坏死等。嗜酸性坏死常见于非典型结核杆菌感染,结核分枝杆菌感染少有嗜酸性坏死和肉芽肿。疑为结核者,应送骨髓液行分支杆菌培养。

上文提及的急性造血功能停滞亦常常是呼吸道病毒或细菌感染所诱发。

13)严重营养不良

神经性厌食或是长时间饥饿可能与全血细胞减少有关。由于脂肪细胞和造血细胞减少骨髓涂片显示细胞少并且形成胶状,基质HE染色显示为淡粉色。在再障中可见不同程度的脂肪变性,尤其是早期演变阶段。

(四)再障的治疗

1支持疗法

再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。

输血以能改善患者贫血症状,缓解缺氧状态为宜,无需将血红蛋白水平纠正至正常值。一般在Hb<60g/L时输注,或伴有难以耐受的贫血症状。老年(>65岁)、代偿反应能力受限(如伴有心肺疾患)、需氧量增加(如感染、发热、疼痛等)、氧气供应缺乏加重(如失血、肺炎等),这些情况下,可放宽输注阈值,不必Hb<60g/L。尽量输注输红细胞,全血无红细胞时可以考虑,具体量随病情而定。即使再障患者白细胞或/及血小板数减少,其贫血都应该输浓缩红细胞,而不是输全血。有发生心力衰竭风险者,控制输注速度,2~4小时予以1个单位红细胞(最好是浓缩红细胞),可适当予以利尿剂。拟行异基因造血干细胞移植者应输注经辐照后的红细胞和血小板。

建议存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG/ALG)等]或急性期的重型再障者预防性输注点为20×109/L,而病情稳定者预防性输注点为10×109/L。活动性出血可能发展为大出血,应输注浓缩血小板。已发生严重出血,内脏如胃肠道出血、血尿,或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状,颅内出血时,应即刻输注浓缩血小板。输注单采或浓缩血小板。

应尽量减少输血,延长输血间期,避免发生输血性血色病。

为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险,建议输注去除白细胞的红细胞和血小板。产生抗血小板抗体,导致无效输注者应输注HLA配型相合的的血小板。家庭成员之间直接供应血及血小板是可以使受血者被致敏,而对家庭成员造血干细胞供者发生移植物排斥反应风险显著增高。但患者产生多种HLA抗体而又急需血小板,而某个家庭成员能够提供最相合的血小板,可以作为例外情况紧急输注用。

预防出血除输注血小板外,使用保持口腔卫生、口服止血药物、雄激素激素控制月经等措施,也有所帮助。

骨髓移植者及受者的CMV均为阴性,则应继续予患者输注CMV阴性的血液制品。

ATG治疗期间及治疗后是否一定要输注辐照血制品尚缺乏循证医学证据。

对于粒缺患者危及生命者可以输注白细胞,粒细胞输注辅助抗生素治疗可取得较好的疗效。粒细胞输注的治疗量为最少1次1×1010/次,可使成人的血液循环中白细胞增加2×109左右。粒细胞输注的指征为:中性粒细胞持续<0.5×109/L,不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗48小时以上仍无疗效,骨髓髓系细胞低增生。粒细胞半衰期短(6~8小时),需连续输注,一般为5~7天。输注粒细胞愈多,在感染灶内分布亦愈多,效果愈好,故应保证数量足够。白细胞输注相关并发症如发热、HLA同种异体免疫反应和输血相关性肺损伤等应被确切关注和预防。

2造血生长因子

仅使用G-CSF、EPO等造血生长因子对再障患者行促造血治疗,临床无显著效果,因此而延误免疫抑制治疗或骨髓移植等有效治疗手段很不值得。

皮下注射G-CSF 5μg/kg/d,可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能,但不推荐将GM-CSF应用于再障患者重症感染的治疗,因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。G-CSF对造血干/祖细胞有动员作用,而造血细胞进入细胞周期后对免疫因素损伤敏感性增加,有鉴于此,长期大量使用G-CSF应在使用了足够的免疫抑制治疗的前提下。

初步资料显示IST联合G-CSF或/和EPO治疗重型再障能够减少感染几率,最终提高生存率,值得进行多中心前瞻性对照研究。但是长期使用造血生长因子的安全性尚未建立。

IL-11或TPO在再障患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。

3其他保护措施

预防感染应注意饮食及环境卫生,重型再障保护性隔离;避免出血,防止外伤及剧烈活动;杜绝接触危险因素,包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物;必要的心理护理。

再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞<0.2×109/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞(0.2-0.5)×109/L者预防用药利弊尚难确定,依患者既往感染情况定。

重型再障患者应住院被单独隔离,有条件者可使用层流病房。定期口腔护理,如洗必泰清洁口腔。预防性应用抗生素及抗真菌药物:联合两种口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮可能耐药和诱发对其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞减少,这亦不利于感染的治疗。儿童患者没有预防性应用抗生素的标准方案,喹诺酮类抗生素不能应用于儿童,可以使用头孢菌素。

再障患者真菌感染的预防应包括曲霉菌在内,应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物,如伊曲康唑口服液。

移植的再障患者及ATG治疗者应予以预防性抗病毒治疗,如阿昔洛韦。骨髓移植后需预防性抗肺囊虫治疗,如SMZco,但ATG治疗者不必常规应用。

与再障患者积极沟通,和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过,且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上,应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长,延迟恢复并不少见,鼓励患者坚持治疗,不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。

4治疗感染

再障患者发热需要立即住院治疗,应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查,包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。

一般抗生素推荐联合应用抗生素,如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类,有培养结果后,依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。

持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长,一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物,怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。两性霉素一般不做长期应用,以避免其肾毒性,应该选择脂质体两性霉素,或能够覆盖曲霉菌的三唑类、棘白霉素类抗真菌药物。

最新的荟萃分析显示,及时的IST是有效降低再障患者感染的手段。

G-CSF在抗感染中的作用,前文已述。

5.再障的疾病治疗

再障罕有自愈者,一旦确诊,应明确疾病严重程度,在专业中心进行恰当的处理措施,对疾病治疗开展得越早越好。

新诊断的再障患者,若是重型再障,标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植,或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)和环孢菌素(cyclosporin A,CsA)的免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy,IST)。近年来,重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展,可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。

骨髓移植或IST前必须控制出血及感染,在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因,由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复,在有活动性感染,如肺部感染时,行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞,或纠正异常免疫,从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。

1)免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy,IST)

重症再障应在能够提供必要的安全保障,有ATG使用经验的医护人员,包括能够认识和处理ATG的不良反应。

泼尼松龙不应用于再障患者的治疗。糖皮质激素治疗效果差,且易诱发细菌、真菌感染。再障患者常有血小板严重减少,糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。大量、长期使用糖皮质激素会引起股骨头坏死。

重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%,5年生存率大约75%-85%,重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA。轻型再障患者ATG和CsA联合治疗生存率及有效率明显高于单用CsA者。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。CsA长期维持和缓慢减量复发率可降至10%左右。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病,包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。

ATG联合CsA的IST治疗适用于:(1)输血依赖的轻型再障患者;(2)非输血依赖的轻型再障患者,粒缺有感染风险;(3)重型再障。

非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者,可以选择CsA治疗。

①IST使用方法

ATG是强效免疫抑制剂,有抗血小板活性,再障患者应用ATG需要密切监测,积极预防和治疗发热和感染,保证足够的血小板计数,一般在20×109/L以上。

目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有:猪ATG,剂量在20-30mg/kg/d;兔ATG(即复宁,健赞),剂量在2.5-3.5mg/kg/d。

ATG需应用5天,每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG 25mg加到100ml生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验,观察是否有严重全身反应或是过敏反应,发生者则ATG不能输注。猪ATG常备有皮试用药,但多呈阳性。

每天用ATG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松,经另一静脉通道与ATG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。

用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L,输ATG之前应该保证血小板足够数量,不能在输注ATG的同时输注血小板。

血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。因此糖皮质激素足量用至15天,随后减量,2周后减完。出现血清病者,症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少,则静脉应用激素冲击治疗,每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予,根据患者情况调整激素用量和疗程。

CsA口服3-5mg/kg/d,可以与ATG联合治疗,一同开始,或在停用糖皮质激素后,即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度(谷浓度)是成人150-250μg/l、儿童100-150μg/l。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确,治疗浓度窗比较大,需要个体化调整浓度,兼顾疗效和药物不良反应。儿童再障研究发现高浓度的CsA不能相应提高疗效,反而增加了药物毒性。CsA减量过快会增加复发风险,一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月,随后缓慢减药,每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。

第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月,最好6个月,因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者,再次治疗多数依然敏感,但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG,一般选择另一来源的ATG,以减少过敏反应和血清病机会。

②IST在老年患者中的应用

ATG治疗再障无年龄限制,但老年再障患者治疗前要评估合并症,排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险,需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险,建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。

③疗效判断

由于难以对比有效率,因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可,疗效评判应该是没有使用造血因子的患者,至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。

④ATG治疗后的随访

接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访,定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访,了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。儿童患者达到成人阶段后转入成人管理模式继续随访。

2)异基因造血干细胞移植

初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件:(1)重症或极重症再障患者;(2)年龄<30岁;(3)有HLA相合的同胞供者。

重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理,植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病(aGVHD)较少见,慢性GVHD达30%-40%,成为影响患者远期生活质量的主要问题。移植前应用免疫抑制剂治疗可增加移植排斥反应。

HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议,与年龄小于30岁者比较,年龄大于30岁者效果差,40岁以上更差。年龄在30-40岁之间的患者是用ATG联合CsA行IST,还是骨髓移植依患者经济状况、心理状况及所获得的医疗条件定。年龄超过40岁的重型再障,在ATG联合CsA治疗失败后,采用HLA相合同胞骨髓移植,鉴于移植风险增加,建议于有经验的中心进行。

推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞,外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD,生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易,且可以避免应用G-CSF。

回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg,CD34+细胞至少3×106/kg。

性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估,供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高,男受者女供者严重GVHD风险增加,而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。

与骨髓移植相比,脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植,面临的最主要问题是植入失败。

①年龄<30岁患者的预处理

标准方案是大剂量环磷酰胺50mg/kg/d×4(第-5到-2天)和兔ATG(即复宁在2.5mg./kg/d×3-4天),甲泼尼松龙2mg/kg×3(第-5到-3天)。(甲泼尼松龙通常不用于儿科骨髓移植患者)。推荐的移植后免疫抑制治疗为:(1)CsA5mg/kg/d分两次口服,从-1天开始持续服12个月第9个月起减量预防迟发移植失败;(2)短期应用甲氨喋呤15mg/m2+1天,10mg/m2+3、+6、+11天。近来有研究提示ATG、甲氨喋呤在预防排斥、GVHD和提高生存率方面的优势并不明显,可能不是预处理和移植后免疫抑制所必需。

②年龄>30岁患者的预处理

30-50岁间重型再障目前尚无最佳预处理方案。

年龄>40岁者应该接受减低强度的预处理:环磷酰胺1200mg/m2、氟达拉滨120mg/m2联合ATG或是抗CD52单抗。30-40岁的患者可以考虑采用类似方案。

使用照射做预处理虽然能降低排斥反应,但对生存率没有影响而且增加以后患实体瘤的风险及引起不孕不育,也会影响到儿童的正常生长和发育,因此,不推荐照射做预处理。

大剂量环磷酰胺预处理者骨髓移植后生育能力通常正常或接近正常,不必在移植前保存精子。以福达拉滨做预处理者,目前尚缺乏对生育影响资料,建议移植前告知患者,是否保存精子或卵细胞。非照射预处理者,继发肿瘤的风险很低。

再障患者骨髓移植后易发生迟发性植入失败,此时嵌合状态检测受者细胞比例>10%或>15%持续增加超过3个月,可能与CsA停药过早或药物浓度不够有关。推荐治疗剂量的CsA需要持续服用9个月,然后在3个月内逐渐减量至停药。CsA血药浓度成人维持在250-350μg/L,儿童在150-250μg/L。CsA减量期间应该检测嵌合情况,若PCR法嵌合度显示受者细胞比例增加则移植物排斥风险增加,此时CsA不可减量。

③无关供者骨髓移植

满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植:

a有完全相合(在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原)供者

b年龄<50岁者(若50-60岁间,须一般状况良好)

c重症或极重症再障患者

d没有HLA相合的同胞供者

e至少一次ATG和CsA联合治疗失败

f骨髓移植时没有活动性感染和出血

无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG治疗都需要慎重考虑,尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善,无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG治疗无效者,易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化,导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险,需要在有相关经验的中心进行移植。

目前推荐年轻患者的预处理为(1)环磷酰胺300mg/m2×4;(2)福达拉滨30 mg/m2×4;(3)ATG3.75mg/kg×4(或是阿伦单抗0.2mg/kg至最大剂量10mg/kg×5);(4)CsA1mg/kg/d第-6天到-2天,后改为2mg/kg/d第-1天到+20天其后改为8mg/kg/d口服;(5)如果用ATG代替阿伦单抗,则甲氨喋呤10mg/m2+1天,8 mg/m2+3、+6天。老年患者减少ATG用量加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治疗重症再障专家组建议在儿童及年轻患者中避免照射,即使是低剂量照射也应避免,代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。

最少要给患者输注来自骨髓的3×108/kg的单个核细胞。

3)其他药物

①无骨髓移植的大剂量环磷酰胺

无骨髓移植的大剂量环磷酰胺(45mg/kg×4)治疗初诊的再障患者,与经典的ATG和CsA联合治疗组相比,由于环磷酰胺导致早期死亡及全身感染使得研究早期终止。大剂量环磷酰胺引起患者全血细胞减少期延长而导致输血及血小板增加、住院天数及抗生素和两性霉素用量增加。对ATG耐药的患者,约70%应用大剂量环磷酰胺有效,但是并不能消除复发、存在的PNH克隆及演变为迟发MDS的危险。

由于其严重的毒性及高致死率,大剂量环磷酰胺不能用于不做骨髓移植的初诊患者或是ATG联合CsA治疗失败的患者。

麦考酚酸吗乙酯(MMF)能够抑制B和T淋巴细胞增殖,已被应用于治疗和预防器官移植的排斥反应和治疗自身免疫性疾病如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎和系统性硬化症。对于该药的研究主要集中于治疗复发性再障,多个中心的研究表明麦考酚酸吗乙酯对治疗复发性再障无效。

普乐可复(FK506)与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同,也更强。FK506的肾毒性小于CsA,且无牙龈增生,因此被用来替换CsA用于再障的治疗,初步效果令人鼓舞,值得临床探索。

雷帕酶素在抑制T细胞免疫与CsA有协同作用,但是最新的临床研究显示,在ATG+CsA基础上加用雷帕酶素不能提高患者的治疗反应率。雷帕酶素+CsA治疗难治/复发再障的研究正在开展。

CD52单抗正在临床试验中。

雄激素可以刺激骨髓红系造血,减轻女性月经出血,是再障治疗的基础用药。在我国创用大剂量雄激素治疗再障后,女性再障因子宫出血死亡极大地下降。雄激素有肝脏毒性,产期使用有肝癌报道,应定期检测肝功能和肝脏超声。对于女性患者,要说明雄激素有男性化作用。

6.再障患者出现异常细胞遗传学克隆时的处理

少部分再障患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常,常见的有:+8、+6、5q-7号及13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂相的很小部分,可能为一过性,可以自行消失或经免疫抑制治疗后消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的再障对免疫抑制治疗的反应类似,染色体三体患者的IST疗效较正常者往往更好。有研究发现,获得性+8染色体患者免疫抑制治疗效果很好,而-7染色体者预后差且易演变为白血病。对于-7染色体患者,行彻底清髓的移植可能使患者受益。对其他异常核型来说尚无资料支持这一做法。儿童患者发现-7要按照MDS来治疗。

有异常核型的再障患者应该每隔6-12个月做一次骨髓细胞遗传学分析。如果出现病态造血或是分化异常则可以考虑早期移植。异常分裂相增多可能提示疾病转化。

7.伴有明显PNH克隆的再障患者出现临床和/实验室溶血证据时的处理

在再障患者中很容易通过流式细胞仪检测到少量PNH克隆,患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累,并且仅占很小部分。PNH是在不断变化的,可以增加、减少或保持不变。推荐对这些患者的处理参照无PNH克隆的再障患者。

伴有明显PNH克隆(>50%)的再障患者仍可以ATG治疗,但治疗期间溶血和血清病的发生危险增加,在ATG治疗的第一天开始应用泼尼松龙2mg/kg可降低其发生率。

仅对进展为重症再障的PNH患者或是出现多发且危及患者生命静脉血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab应用降低静脉血栓形成可能使严重血栓患者免于行骨髓移植。

我国PNH患者的血栓形成几率较西方低,伴有显著PNH克隆(>50%)的患者何时开始抗凝尚不确定。

部分再障患者晚期可以进展为PNH,反之PNH患者晚期可以进展为再障,表现为AA-PNH综合征或PNH-AA综合征。这些患者治疗以针对PNH为主,兼顾再障。

8妊娠再障患者的处理

再障可以发生于妊娠过程中,可能是偶然合并,或与妊娠相关。,有些患者需要支持治疗,部分患者妊娠结束后会自行缓解。

再障患者妊娠后,在孕期疾病可能进展,尤其是IST后缓解者复发风险会很大。异基因骨髓移植成功的患者,妊娠不增加复发风险。

近期一项对36名接受过IST的再障妊娠研究发现,有近半孕妇发生了涉及孕母和/或胎儿的并发症:5例早产、3例流产(其中1例为自然流产),但所有活产儿都发育正常;2例孕妇发生子痫、两例孕妇产后死亡。19%再障复发,14%在妊娠期间需要输血。妊娠前血细胞计数正常并不能保证妊娠期间再障不复发。跟患者及其家人讨论孕妇和胎儿潜在的一系列风险是很重要的。告知其相关风险后由患者最终决定是继续妊娠还是终止妊娠。

由于预防措施较数十年前有了很大改善,许多再障患者可以安全度过妊娠期。有单中心研究报告显示,14名患者仅通过支持治疗,输血维持血红蛋白>80g/L、血小板>20×109/L,无1例孕妇死亡。对于妊娠再障患者主要是给予支持治疗,如果可能应通过输注血小板维持患者血小板计数在20×109/L以上。

虽然有1例报道在妊娠晚期重症再障患者使用ATG治疗后孕母产下正常健康婴儿,但是妊娠期间使用ATG是危险的,故一般不推荐妊娠使用ATG。肾移植经验表明,应用CsA是安全,妊娠患者可以考虑CsA治疗。而且对一般人口的调查表明CsA不增加致畸型风险。如果患者需要输血或是血细胞计数下降很快需要输血支持,推荐开始口服CsA治疗5mg/kg/d维持血药浓度在150-250μg/l之间。CsA起效很慢,一般在6-12周。

最后,妊娠期间应该严密监测患者自身情况和血象情况,但到后期应该更加频繁,评估患者疾病严重程度,必需和产科及全科医生保持密切联系。由产科医生决定结束妊娠的方式。

本文系何广胜医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2009-10-31 22:43

患者评价
4
有帮助
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    h***t 2016-06-23

    再障患者的福音

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    张***H 2016-01-30

    何主任很优秀也很亲切!

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    游** 2015-04-08

    棒棒滴

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    1***42 2014-11-15

    何大夫真是很棒

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    1***68 2014-07-03

    你是最棒的!加油

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    游** 2013-04-22

    继续加油,成为一个好的科普医生

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