过敏性紫癜中西医诊治心得-何强

随着天气逐渐变冷，儿童医院中医科过敏性紫癜的患儿也逐渐增多起来。从1837年，Johann Schonlein首次将关节痛与紫癜联系起来开始，对于本病的研究至今已有178年的历史。2012年，根据最新的研究成果，新的血管炎分类标准中将过敏性紫癜改名为IgA血管炎。个人觉得这个命名比“过敏性紫癜”更为规范。一方面进一步明确了本病的病因，另一方面，也可以避免因病名存在“过敏”二字而导致患儿及家长对本病的误读。

目前研究表明，含有IgA1的免疫复合物广泛沉积于不同的组织脏器，是过敏性紫癜及紫癜肾炎发生的主要机制。呼吸道感染是过敏性紫癜的重要诱发因素之一。因此，在呼吸道感染高发季节，过敏性紫癜的患儿也较平时成倍增多。

尽管过敏性紫癜具有自限性，但在出现消化道症状及肾脏损害时，必要的药物干预对于减轻症状、改善预后有着十分重要的作用。

在过敏性紫癜患儿中，胃肠道症状发生率为50％～75％，还会出现少量胰腺炎、胆囊炎的病例。严重的消化道症状包括肠套叠、肠出血、肠穿孔等，一旦出现，预后不良，可能需外科干预。在急性消化道症状出现时，尤其伴呕吐、腹痛剧烈时，激素治疗是首选方案。无论是甲强龙还是氢化可的松，均可使大部分患儿的临床症状迅速缓解。地塞米松由于起效慢，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，不建议作为本病的常规用药。临床中，我们也会发现，部分应用激素的过敏性紫癜患儿，腹部症状改善不佳，甚至反复发作。此时，可以考虑联合中药治疗。对于中医来说，过敏性紫癜腹型，多分为胃热、湿热、虚寒几个方面，根据不同的表现，辨证论治，处方用药。胃热炽盛，多表现为紫癜鲜红，口臭、口干、口唇红、胃脘疼痛明显、恶心呕吐，吐出物有酸臭味或苦味，大便干结，尿黄，舌质红，苔黄厚或厚腻，脉弦滑，可选用生地、蒲公英、生石膏、黄连、升麻等；湿热内蕴，多表现为病势缠绵，皮疹反复出现，口中粘腻，腹部满闷，食欲不振，舌红苔黄厚腻，脉滑数，可选用半夏、黄连、厚朴、豆豉、焦山栀、茵陈、大黄、白蔻、滑石等；脾胃虚寒，多表现为紫癜淡红，腹胀、食欲欠佳、胃痛隐隐、脘腹痛而喜温喜按、大便稀溏、或四肢浮肿、畏寒喜暖、舌淡胖嫩，舌苔白润，脉沉迟等，可选用干姜、桂枝、白芍、乌药、荔枝核等治疗。在中药治疗过程中，适当添加调理气机药物，对于治疗效果，可能会事半功倍。

过敏性紫癜肾脏受累发生率为20％～60％，如果做活检检查，肾脏损害发生率几乎100%。有报道过敏性紫癜患儿肾脏损害91％发生在病程6周内，97％发生在6个月内。甲强龙冲击联合免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢霉素、吗替麦考酚酯等）治疗具有循证学依据，但限于重型紫癜肾或病理为IIIb型及以上者。由于国情特点及条件所限，并不是所有紫癜肾患儿都可以活检诊断，大部分以临床分型制定治疗方案。ACEI/ARB类药物可以用于治疗过敏性紫癜蛋白尿一线用药，但目前尚无相关循证学依据。在过敏性紫癜肾炎血尿型、血尿蛋白尿型中，联合中药治疗，可能会缩短病程，改善肾脏损害的发生与发展。紫癜肾炎的中药治疗，在辨证论治的同时可结合分期治疗，制定个体化的治疗方案。在发病早期，注意透邪为主，兼以清营凉血，使邪从表散，可选用金银花、连翘、芦根、茅根、小蓟等药物；中期热毒及湿热炽盛，以凉血解毒，清热利湿为主，可选用赤小豆、连翘、藕节、生地、丹皮、凤尾草、倒扣草、苦参、石苇等药物。后期，肾阴亏虚，阴虚火旺，重在养阴清热，补益肝肾，佐以凉血化瘀，可配以女贞子、墨旱莲、熟地、山萸肉、仙鹤草、知母、黄柏、丹参等。 同时，长期激素治疗的患儿，可予中药黄芪、白术、防风、桂枝、白芍等益气固表、调和营卫，预防呼吸道感染的发生。对于紫癜肾患儿，联合中药治疗，在改善症状，缩短病程，减少副作用方面有着明显优势，但同样也需要循证学进一步研究和探讨。