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双相情感障碍障碍|抑郁症

【面诊手记】“到底是吃药还是不吃药?这是一个悖论!”

发表者:何日辉 360人已读

以下的个案小霜病情复杂,可分析的角度有很多,但我想着重谈两点。好大夫工作室精神科何日辉

第一,是她的精神心理障碍的本质。小霜的症状多样,曾被诊断为双相情感障碍,强迫症,重度抑郁障碍,神经性贪食症,焦虑症,睡眠障碍;我从面诊中还发现了其学习障碍、病理性运动成瘾等问题。

从表面看,小霜的病症繁多,错综复杂,无从下手;尤其是双相情感障碍和强迫症,是主流精神科医生公认的、治疗难度很高的精神心理疾病。

但从本质看,问题的核心还是叠加性的心理创伤。如今,按照我们的理论和临床经验,如果患者和家属积极配合,经过精准化的创伤修复、系统化的综合心理干预,即使是如此复杂的个案也有望彻底康复,但确实需要较长的治疗时间。

第二点,则关于小霜的性取向。小霜有过同性恋的经历,但从她的描述看来,还不能将其确定为“同性恋”。

我不排除部分同性恋者有其生理甚至先天因素,但临床经验告诉我,部分同性恋的发展背后有心理创伤和观念的因素。

小霜的同性恋倾向可能就来源于与父爱的缺失。父亲和女儿的亲子关系不良,女儿往往在恋情中缺乏理性,表现为过于依赖恋爱对象,或过于排斥异性。这个问题已在我分享的多个案例中得到证实。

另一方面,受到西方国家对“彩虹群体”(指性少数群体,也称为LGBT群体)较开放而接纳的文化影响,很多年轻一代对同性之间的恋爱并不抗拒,甚至心存好奇;有的同性恋行为甚至建立在“更加安全”的观念之上。这些都是助推因素。

国外的彩虹群体游行活动,呼吁得到平等的对待,图片来源公众号华人志

换言之,我认为部分同性恋的形成有后天因素。但这并不意味着我反对同性恋,我更不认为同性恋是“不正常”,必须得纠正的。我认同,性取向是个人的一种选择和权利。

但不可否认,在深受儒家文化影响的中国,“同性恋”仍然是敏感词;无论是同性恋者本人,还是他们的家人,都面临着巨大的社会压力和心理压力。

所以,小霜的“非主流”性取向背后的创伤如果得不到修复,父女间的亲子关系得不到缓和,她有可能成为同性恋者或双性恋者。她所面对的压力很有可能加重她的病情,并进一步恶化家庭关系。这是个巨大的隐患。

可遗憾的是,因时间限制,我无法在面诊中给予小霜足够的引导,也没法跟她的父母充分探讨这个问题。

如果小霜接受我们的干预,我们不会强迫其变成“异性恋”(除非这是她个人的意愿),而会注重于修复背后的叠加性心理创伤,并引导其父亲作出改变,建立积极的、健康的亲子关系。待小霜情绪稳定,更加理性后,再作出适合于自己的性取向决定,这样的治疗才是比较深入、人性化的。

今天是愚人节,也是16年前香港巨星张国荣去世的日子。我还想多谈几句。

“哥哥”张国荣因罹患重度抑郁症跳楼自杀,而抑郁症的导火索,很多人认为是其拍完电影《异度空间》之后,入戏太深,走不出角色的影响。从心理的角度,这种“入戏太深”其实是强烈的负性情绪体验,也是一种心理创伤。

但我相信,“哥哥”的心理创伤远不止这一个,同性恋可能是另一个。虽然在香港演艺圈中,人们对于同性恋的接纳度相对较大,但有港媒报道过,“哥哥”被曝同性恋时惹来粉丝谩骂,他和他的伴侣承受了不少压力。

如果当时“哥哥”的粉丝能对偶像的性取向更加包容,“哥哥”的抑郁症可能不至于如此严重。同样,时至今日,如果大众对同性恋群体抱以更接纳的态度,像小霜这样的、有同性恋倾向的精神心理障碍患者也更容易彻底康复。

——何日辉

(下文作者:何日辉的学生Lily)

小霜一家三口来自南京。在沙发上等待的时候,小霜总是心不在焉地玩头发。我不禁担心正式面诊时她会否不配合。

面诊开始了。父母先介绍情况,小霜仍然低着头,一会儿拨弄头发,一会儿玩玩手指头,看起来还是不在状态。

图片来源于网络

小霜父母说,小霜在上海读大学,开学不久就称不习惯,也不喜欢所学的专业,大一下学期打电话回家哭诉,说压力很大,情绪波动严重。

“我想着可能是一时还没适应,也没太在意。可她大二时国庆回家,我就感觉她有点反常。她说自己有抑郁症,还约了上海精卫的医生看。我觉得很突然,提出陪她去,但她说不用”,

“后来,她打电话告诉我医生的诊断是重度抑郁症,还考虑双相情感障碍。我很担心!后来有一天我给她打电话,一直没人接,我吓坏了,马上就去上海把她接回来了”,母亲忧心忡忡。

母亲说,小霜现在已经休学一年多了,“我一开始不相信医生的诊断,换了好多医院、好多医生,但看法都基本一致。孩子在家里憋得慌,今年夏天带她去了一趟美国,回来之后她就说想留学,可她这样我们怎能放心。”

我低头看了一下面诊表信息,小霜就诊过4家大医院,其中不乏北京上海的著名精神专科医院,治疗情况均不理想,大多以小霜“不愿意接受治疗”告终。而诊断一栏,则包括双相情感障碍,抑郁症强迫症,焦虑症,睡眠障碍等。

小霜服用过的药物也列了长长一张清单,至少有14种,如碳酸锂、氟伏沙明、喹硫平、帕利哌酮、舍曲林、奥沙西泮、劳拉西泮等等。

“小霜尝试过心理咨询吗?”何主任问。

“做过一些,但她觉得效果不好,说心理咨询师不能理解她,她不愿意去了”。

“您刚才说的都是发病以来的信息,那小霜的成长经历有没有什么事件?”何主任又问道。

“她爸爸工作很忙,小时候基本都是我和外婆带的。有一段时间我去帮她爸爸打理生意,她被寄养在一个朋友家,可能那段时间她比较孤独”,母亲沉默了几秒钟,“我的性格比较暴躁,以前也不懂得教育,对孩子要求很高,很严厉。这也对孩子造成了一定的伤害”。

“上学的时候她也有一些事件,我都写到面诊表上了”,母亲没说下去了,眼角往女儿的方向一瞥。很多家长担心孩子再次受刺激,或者有些疑虑不便在孩子面前谈,便会在面诊表上详细写,面诊时则尽量不直接提。

何主任马上会意了,“那爸爸呢,有没有什么补充?”

“我工作一直很忙,很少陪伴孩子,主要是她妈妈陪伴得多,她比较了解孩子的情况”。父亲说不出什么来。

用现在的网络语言来形容,这恐怕是一个“丧偶式育儿”的家庭。而且,显然小霜更喜欢挨着母亲坐,母女俩凑在沙发的这一端,父亲坐在另一端,中间隔了偌大的空位。

“好吧,那我跟小霜单独聊一下,看看她自己觉得是怎么回事,请父母回避一下吧。”何主任说。终于一个人面对何主任,小霜才停下来不玩头发了。

“刚才妈妈介绍情况的时候,我看你有点不耐烦?是自己不情愿,被父母逼过来的?”主任试探着问。

小霜转了一下眼珠子,“我本来不想来的,看了太多医生了,都没用。但我看了您的介绍后,是‘戒瘾’这两个字打动了我”,她说的是何主任在治疗成瘾疾病方面的经验和成绩。

何主任和我们都很惊讶。明明被诊断为“双相障碍”,怎么对“戒瘾”感兴趣呢?

小霜继续往下说,“我觉得我吃的药量都跟吸毒差不多了,我自己算了一下,这一年多以来吃了1万多颗药!这半个月以来真的有点像犯毒瘾的感觉,很严重,尤其是晚上睡觉,好像呼吸不了!”

图片来源于网络

“而且吃了药发胖,让我很自卑,感觉很糟糕,药物会带来的副作用,我几乎都有。但也不敢自己减药,更不敢不吃”,

“我觉得这是一个悖论。我原本心情不好,所以吃药;可是吃药会发胖、肠胃功能紊乱,我的心情就更糟糕了,结果还要吃更多的药。本来是为了身体好才吃药的,但吃药把我的身体搞得更不好了,结果还得吃更多的药!”

小霜语速快,想努力地表达清晰自己的意思。

“其实我对自己的问题有一定的理解。我从小就有强迫症,脑袋里有两个声音,只要脑子一有空档就会蹦出来。其中一个声音是不断地说我小时候发生了什么事,将来会怎样,我该说什么,做什么,喋喋不休”,

“还有一个声音是骂我的。比如我想吃着薯片、看部电影放松一下,那个声音就会说,大家都那么努力,你怎么还有脸吃喝玩乐!我就很崩溃,买来的薯片都扔掉了,很痛苦”。

“我觉得这个源于我妈,打我小时候起,她就不断地督促我,唠叨我,要求很严格。有一段时间我非常在意别人的看法,甚至觉得擦身而过的陌生人都要喜欢自己。现在我不在乎别人的看法了,而是内化成了自己对自己的标杆。我脑子里的声音,就像是我妈妈对我说的话的内化。她批判我,我也反复批判自己,要求自己”。

“我还有点偏执。比如吧,我走在路上经过一棵棵绿化树,我就强迫自己必须只用5步就走完两棵树之间的距离,否则就骂自己去死”。

“你现在跟妈妈的关系怎样?”何主任问。

“我情绪波动很大,被伤害的时候很激动,但事后又会原谅对方,应该属于记事不记仇吧。所以我跟妈妈关系很好。但以前的事我都记得。小时候,每次妈妈对我发狂,我就很恨她,发誓不理睬她。但每次她发完火后悔了,她过来抱抱我。我心都软了,反而觉得是自己的错,惹妈妈生气”。

“久而久之,我跟别人相处的时候也很容易原谅别人。受了伤害还一直原谅,然后继续受伤,继续原谅。可能是因为这样,别人也会把很多明明不是我的错都归咎到我身上”。

图片来源于网络

何主任似乎听到了一丝话外之音,“你说的是在恋爱中受过很多伤害?”

“我……”小霜犹豫了一下,“我高三的时候喜欢了一个女生,她很中性。但她反复伤害我,我特别恨她,现在回想起来,最大的创伤应该就是她带来的。虽然我知道生病这事儿不完全怪她,但她是导火线。我反复思考我错在哪里,结果是我没有错,是我太为她着想了,一次次受到伤害还回到她身边”,小霜情绪有点激动。

“你是一开始就喜欢女孩子吗?还是中间发生过什么事?”得知了小霜的性取向,何主任一点都不吃惊,长年与青少年患者打交道的他非常能够理解。

“其实我喜欢的不在于性别,在于喜欢那个人。但现在我有点特意回避中性打扮的女性,想到那个人我就忍不住把她的脑袋拧下来!”小霜咬牙切齿地说。

貌似是触碰到小霜的痛点了,何主任没有再深究。“刚才妈妈说,在学校里也发生了一些事件,你愿意说说吗?”

“那些都不算很大的事,但当时对我影响挺大吧。小学5年级,我跟另一个男生是全校成绩最好的,有个老师偏偏说我跟男生有一腿,说我龌龊。还有6年级,本来选中了由我当文艺演出的主持人,都排练了很久了,但因为别的班的老师硬要上自己的学生,我就被换下来了。当时觉得很过分,社会好黑暗啊”,

“至于大学,专业也不是我喜欢的,格局小,前景迷茫,我不喜欢,延伸到大学生活上的各种不适应”,小霜一脸无奈。

在谈话过程中,主任还了解到小霜曾有暴食、催吐行为,一度为了保持身材拼命运动。她的病情真的很复杂。

“你去看过心理咨询,为什么觉得没用?”

“唉——”小霜大大地叹了口气,“他们总是跟我分析小时候的事,说的都是我说过的事情,绕来绕去的,没什么帮助。可能属于认知行为治疗吧,我也觉得挺烦的”。

“那你这次来找我们,有什么想法?希望解决什么问题呢?”何主任询问小霜的治疗意愿。

“我现在感觉很难受,胸口好像被抓住,手脚发麻,好像疯狂地想抓住什么东西一样,几乎没法正常生活。还有,我很难集中注意力,就像刚才我妈在说话,我就没法集中注意力,小动作很多,学习状态自然就很差”。

原来,小霜拨弄头发并不是不耐烦,而是不受控制的行为。

“我一直觉得这是吃药的缘故,我跟医生说了,但医生说情况很复杂,不建议减药。但我真的希望能不用吃药,像正常人一样生活和学习。然后先坚持学业,再考一个喜欢的专业的研究生,或者出国”,小霜表达着自己的憧憬,但眼里充满忧虑,她明白前路多么艰难。

眼看面诊时快到了,何主任把小霜的父母请了回来。

“在我看来,小霜不是双相。按照我们的理论,是比较典型的创伤后应激反应失调”,何主任说话不绕弯,开门见山。

“她的叠加性创伤比较明显,父母造成的、校园里的、恋情中的等等。尤其是母亲的要求严格,批评,导致她自我评价低下,敏感,而且人际交往的模式有问题,总是自责、过度内归因。但另一方面自我要求又很高,不断自我施压。其实,所谓的强迫、暴食症状是表象,背后是过度的焦虑和不自信。”

何主任还特别提到了父爱的缺失,但故意避开了小霜的性取向,在父母面前为她保留了一些隐私。

“父爱的缺位,往往会导致女儿在感情中不理智。我写了很多这方面的案例文章,建议爸爸妈妈多看看。小霜在恋爱中容易心软,容易受伤害,但又舍不得离开对方,结果反复受伤,这也是一个巨大的创伤”。

“总之,小霜的病情很复杂,症状很多,但所谓的双相、强迫、焦虑,还有神经性贪食症,其实都是一个个标签,都是表象;又加上药物的副作用非常明显,情绪和药物副作用之间相互恶性循环”,

“按照我们的方案,必须先在深度催眠下修复小霜的叠加性创伤,父母要接受接家庭治疗,然后迅速撤药!”何主任进行了简要的总结。

小霜的父母听得非常认真,但小霜本人又低着头玩头发了,很可能是她的注意力再次不受控制了吧。

写在最后:

本来以为担心小霜会不配合面诊,没想到她不但愿意倾诉,而且逻辑思维清晰,对自己的问题有一番到位的认知。

最让我印象深刻的,是她那一句“我觉得这是一个悖论……我本来是为了身体好才吃药的,但吃药把我的身体搞得更不好了,结果还得吃更多的药!”

这是不少以药物治疗为主的患者心声:不吃药不行,但吃了也不行;到头来,都不知道到底是本来的病更严重,还是药物带来的副作用更严重。

在这里,我并不是反对药物治疗,从整体上看,精神科药物的研发和更新是患者群体的福音,是最经济、最方便的治疗方法。

可是,我们也必须看到,确实有一部分患者不适宜药物治疗,他们在药物治疗中进退两难,痛苦挣扎。

其实精神科医生又何尝不知道这个问题?但大多数医生也苦于没有更好的、更高效解决方法,就像小霜的医生说的“情况很复杂”:不减药吧,有副作用;减药吧,又怕病情反弹;换新药吧,又不能一蹴而就,更有可能新药不起作用。

这也是很多患者、家长到我们这里咨询的原因,他们极度迫切地希望利用心理干预帮助孩子走出阴霾,不再受控于药物。

但是,有这样需求的患者实在太多,像我们这样的机构实在太少,能得到高效心理干预的患者家庭实在有限。我的心头竟然涌起了诗人杜甫般的悲壮:安得广厦千万间,大庇天下寒士俱欢颜!

(本文来源公号:晴日心身医疗,未经允许不得转载)

本文是何日辉医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-04-02 10:37

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