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医学科普

重视慢性盆底功能障碍所致的慢性盆腔痛

发表者:乔保光 1869人已读

  慢性盆腔痛(chronic pelvic pain, CPP)是指病程超过6 个月以上非周期性盆腔疼痛, 导致机体器官功能异常。其病因复杂,涉及生殖系统、泌尿系统、肌肉系统、神经系统等较多相关学科。慢性盆底功能障碍是慢性盆腔痛的重要因素之一,但是常常被忽略。14%~23%的慢性盆腔痛患者存在盆底肌肉筋膜疼痛。可以单独存在,也可能出现在其他相关系统症状之前或之后。菏泽市立医院疼痛科乔保光

  女性盆底功能障碍性疾病(FDPD)除引起慢性盆腔疼痛外还可引起以尿失禁、盆腔器官脱垂以及性功能障碍等,是一直困扰中老年妇女的疾病之一。国内资料报道FDPD发病率在正常妇女中约为10%~15%,据国外发达国家的文献报道,成年女性FDPD的发病率约为20%~40%,而65岁以上的成年女性中50%以上会有不同形式的盆底功能障碍。妊娠、分娩、年龄的增加及绝经是盆底功能障碍性疾病的主要诱发因素。

  在正常张力状态下,盆底肌肉能有力地支持子宫、卵巢、输卵管和直肠下段、膀胱、尿道及阴道上段,避免其位置发生改变引起的功能障碍。现代盆底学把女性盆底比作一张由肌肉、筋膜和韧带等构成的“吊床”,其张力可以根据环境的变化自我调节。但是受到妊娠、分娩以及年龄增大、雌激素水平下降等诸多因素的影响,吊床的支持作用逐渐减弱,出现松弛和塌陷,从而吊床上的膀胱、子宫或者直肠等盆底脏器出现下坠引发功能异常,比如慢性盆腔疼痛、尿失禁、盆腔器官脱垂以及性功能障碍。

  根据国际尿控协会的标准,将盆底肌肉的功能状态分为:正常、过度活动、减弱以及无功能4种。盆底肌活动减弱常常表现为压力性尿失禁、粪失禁、子宫脱垂、性快感消失等,而盆底肌过度活动则表现为慢性盆腔痛、便秘、性交痛等。盆底肌过度活动导致盆底神经受压引发的疼痛,表现为肌肉的高张力、肌痛、过劳和疲乏。疼痛特点是久坐时加重,平卧髋关节弯曲体位或热敷会缓解,可伴有性交痛。其他原因引起的CPP可能会导致盆底肌肉痉挛,盆底肌紧张性疼痛又加重原有的CPP,两者互为因果成为恶性循环。

  治疗方法分为手术治疗和非手术治疗。

1. 手术治疗:

  手术治疗适用于中、重度和保守治疗无效病情加重者。随着盆底重建手术的开展,网片侵蚀、性功能障碍等并发症成为术者和患者均需面临并解决的问题,因此保守性治疗又逐渐成为医患双方更愿意考虑的治疗方法。

2. 非手术(盆底康复)治疗:

  盆底康复治疗适用于轻、中度及不能耐受手术治疗的患者,与手术治疗相比,盆底康复治疗可操作性强、安全性高,在慢性盆腔痛的治疗中发挥着重要作用。治疗方法包括盆底肌训练(Kegel训练)、盆底肌电刺激、生物反馈、经皮电刺激疗法、手法治疗和体外冲击波等。

2.1 盆底肌训练

  盆底肌训练是美国医生Kegel首次提出,又称为Kegel训练,有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩,增强盆底肌支持张力,改善尿道及肛门括约肌功能,为最传统的非手术治疗方法。但临床上该方法收效甚微,主要原因是收缩方法不正确,10%~30%的妇女无法正确识别盆底收缩,不能长期坚持锻炼。

2.2 盆底肌电刺激

  盆底肌电刺激是应用生物反馈治疗仪进行生物电兴奋治疗,通过间歇式电流对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激盆底肌肉群,反射性抑制膀胱兴奋,使盆底肌肉的强度和功能增强,

2.3 生物反馈治疗

  盆底生物反馈是将盆底肌肉运动信号转换成声音或视觉等患者可以感知的信号,通过这些反馈信息,指导患者进行正确的盆底肌训练。目的是建立大脑和盆底肌之间的外部条件反射通路,部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路。生物反馈能客观实时地反映出盆底功能状态。

  对慢性盆腔痛综合征患者,盆底表面肌电评估常见的功能特征为慢性过度活动、易激惹、不稳定及易疲劳。基于表面肌电的生物反馈疗法则用以纠正肌肉的过度活动和功能失调,指导正确的盆底肌放松和上调训练,更好地缓解疼痛。

2.4 经皮电刺激疗法(TENS)

  TENS是根据疼痛的阀门控制理论设计的非药物、非侵入治疗方法,通过皮肤表面电极之间传导电流,达到镇痛目的。 根据频率不同可分为高频(>50Hz)和低频(<10 Hz)两种。 目前认为高频电刺激能兴奋传导外周触觉和压力觉的粗纤维Aβ纤维,进而兴奋脊髓胶质细胞(SG细胞),SG细胞对于疼痛的传导起到闸门作用,兴奋后能抑制外周痛觉细纤维(C纤维)将痛觉信号传入脊髓后角第二级神经元,从而抑制疼痛刺激上传。

2.5 手法治疗(mannual therapy)手法治疗主要包括肌筋膜放松 (myofascial release)和扳机点治疗(trigger point therapy)

  2015年欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南中,推荐对慢性盆腔痛患者通过触诊和描记表面肌电图等方法评估盆底肌功能,并积极寻找扳机点。对于存在盆底肌高张性功能障碍的慢性盆腔痛,A级推荐:把针对盆底肌肉的治疗作为一线方案;对过度活跃型盆底肌,生物反馈疗法作为盆底肌肉训练的补充;如果能够找到肌筋膜扳机点,可以通过按压或者针刺的方法治疗。 针刺法可以分为两种,既可以在扳机点局部注射麻醉药,也可以不使用任何药物,而只用注射器针头针刺扳机点。

  手法治疗首先要对盆底肌肉和盆壁肌肉进行评估,感受并定位紧张挛缩的肌肉,并找到压痛点或扳机点。对痉挛的肌肉筋膜进行拉伸和脱敏,恢复正常的肌肉功能。因此,对于盆底肌筋膜痛的患者首先应该对过度活跃的肌肉进行放松下调训练,改善不同肌肉群及纤维类型之间收缩的协调性和稳定性。高张性盆底功能障碍是间质性膀胱炎和外阴痛综合征的主要病理生理机制。美国泌尿外科协会(AUA)在间质性膀胱炎的诊治指南中推荐手法治疗作为二线治疗方法。

2.6 体外冲击波(ESWT)

  冲击波是一种压力急剧变化机械性脉冲波。体外冲击波在穿越人体组织时,能够穿透任何弹性介质,可直接到达人体的深部组织。其疗法在慢性疼痛治疗领域,主要应用于慢性肌肉和肌腱末端疾病。由于无创、安全、有效等优点,近年来被广泛应用。Zeng等将被诊断为慢性盆腔疼痛综合征的80例患者随机分为体外冲击波治疗组和对照组均40例,前者行冲击波的治疗,后者仅行假程序治疗,治疗结束后可见体外冲击波治疗组的疼痛评分有显著下降,而对照组仅有10.8%的患者症状缓解。由此可见,体外冲击波治疗对盆腔疼痛有着更广阔的治疗作用。

  盆底是一个整体,盆底康复治疗是在整体理论的指导下,施行的对盆底支持结构的训练及功能恢复。慢性盆腔痛的康复治疗应该是个体化方案及多学科、多种治疗方法的整合。方案设计和具体制定首先要基于详尽可靠的治疗前评估,客观评定疼痛的性质、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归,为康复计划制定打下基础。总体来讲,盆底康复治疗在慢性盆腔痛领域有着广阔的前景,今后应该加强探讨各种治疗方法的临床疗效和最佳适应证,积极参加各种高水平的临床试验,不断积累资料和经验。

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发表于:2018-04-05 16:24

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