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医学科普

腹股沟疝的最新诊治

发表者:何非平 1482人已读

绍兴市上虞人民医院泌尿外科何非平

             

  

  自20世纪70年代起由于材料学的迅猛发展,疝和腹壁外科领域的概念逐步更新,发展非常迅速。无张力疝修补的概念就是在这一基础上发展而来的,1986年美国的李金斯坦医师团队提出了这一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我国自20世纪90年代起大规模推广无张力疝修补技术以来,已经在疝和腹壁外科领域取得了很大成功。现代疝和腹壁外科的理念正在不断更新。这些新的发展包括局部解剖结构的概念、手术方法、术后康复、生命质量、复发率、外观效果以及远期预后等。


1 关于疝和腹壁外科指南


  目前疝和腹壁外科的发展强调治疗的规范化,国内外都刊发了相关指南,如2014年欧洲成人腹股沟疝诊断与治疗升级版指南、2009版欧洲腹壁切口疝的分型和治疗指南[3-4]。随着我国近10多年来对疝概念的新认识、解剖概念的更新、手术技术的改进、材料学发展和循证医学证据的积累,国内该领域的专家学者对疝的诊断与治疗原则也趋于达成共识。因此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订了《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》和《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》[5-6]。制订相关指南的目的是要使疝和腹壁外科治疗在一个比较统一的规范下进行。

  疾病的质量控制标准主要强调的是“一种疾病在诊断与治疗过程中(从诊断到康复出院,甚至是出院后)需要高度重视质控点的汇总,包括诊断、治疗、该病的临床路径、治疗的适应证及禁忌证等”。2013年12月国家卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制订的《成人腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝诊断和治疗质量控制标准》(以下简称《质量控制标准》)获得认证通过并发布,项目代号为20121103。《质量控制标准》有利于规范成人腹股沟疝、股疝的诊断与治疗流程,可以帮助临床医师正确认识疾病、规范治疗、评估疗效,提高全国各级医疗机构对疝的治疗质量。

  指南作为一个学术性的文件,提出一些有规律性的建议供医师参考,以纠正外科医师在诊断与治疗该疾病中出现的概念混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症和复发率增加(尤其是严重并发症)等现象。质量控制标准的主要内容包括:(1)疾病诊断是否正确、及时、全面;治疗是否及时、有效、彻底;诊断与治疗时间的长短。(2)有无因医护技能和管理措施不当给患者带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故。(3)医疗工作效率的高低。(4)医疗技术使用的合理程度。(5)医疗资源的利用效率及其经济效益。(6)患者生命质量的测量。(7)患者的满意度(医疗服务与生活服务),最终产生的医疗效果[7]。


2 腹壁解剖概念的新认识


  详细了解腹壁解剖结构非常重要,也是施行所有疝手术时首先要考虑的因素。新的解剖概念可以对外科医师的决策和治疗方案产生巨大影响,以提高手术的成功率。

  传统应用于腹股沟疝修补的Bassini手术存在诸多不足,促使外科医师重新思考与研究腹壁的解剖,尤其是腹股沟区的解剖[8]。这种对于腹壁解剖(包括形态学及功能学)的重新认识,不仅有助于加强外科医师对疝发生发展的了解,更重要的是可为外科医师设计与施行手术提供指导与建议。


2.1 腹股沟区的几个重要解剖概念


2.1.1 腹股沟管、浅环、深环:腹股沟管是一个狭长斜行、位于腹壁肌筋膜层间、走行于腹股沟韧带上并与其平行的结构。

  腹股沟浅环是腹外斜肌腱膜在耻骨嵴上方形成一个天然三角形裂孔。男性精索穿过此裂孔从腹部进入阴囊;女性则有子宫圆韧带通过。腹股沟浅环是维持腹股沟管斜度的一个重要结构,也是精索的一个固定支点[9]。

  腹股沟深环由腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜构成,是精索的出口。深环部位也有天然的固定精索的解剖结构,对维持精索的稳定和腹股沟管的斜度意义重大。以往很多医师将该解剖结构误认为是疝囊长期反复突出形成的粘连增厚。手术中重建深环是减少复发的重要步骤。

2.1.2 联合肌腱:腹横肌的肌纤维呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月线,而其下方肌纤维向下向内走行并可与其上方覆盖的腹内斜肌纤维相融合止于耻骨嵴和髂耻线。联合肌腱构成了腹股沟区的“百叶窗“结构,具有维持该区域的防护机制[10]。

2.1.3 U型悬吊带和百叶窗功能:精索通过腹横筋膜深环时,精索表面形成了一层纤薄的筋膜样结构覆盖精索,这层筋膜被称为精索内筋膜。在深环内侧腹横筋膜增厚形成一U型吊带,精索为此吊带的凹面所支撑,也是腹股沟区“百叶窗”功能机制的基础[11]。重建内侧的悬吊带结构及保护内环功能是前入路腹股沟疝修补术的基本原理。

2.1.4 Fruchaud肌耻骨孔:是腹壁的潜在薄弱区域,在此区域可形成腹股沟疝和股疝。Fruchaud医师清楚地界定了肌耻骨孔区域,所有的腹股沟疝发生于此区域内[12-13]。肌耻骨孔的概念对于补片修补术非常重要,因为无论是开腹前入路手术还是腹腔镜后入路手术均涉及此区域的修复[14]。这个间隙在经腹膜前和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术中均得以应用。对Fruchaud肌耻骨孔的充分认识对于施行有效的腹腔镜腹股沟疝修补术具有重要意义。


2.2 腹壁功能的维持


  正常情况下,腹壁复杂的肌腱膜结构可以保证腹腔内容物位于腹腔内而不向外凸出。最广为人知的薄弱区是与腹股沟管和股管密切相关的腹股沟区,其他潜在的薄弱区还包括脐区、腹上区、腰三角、坐骨孔、会阴、骨盆侧壁和半月线。实际上腹壁存在的薄弱区众多,但临床医师执医一生不一定都能收治到所有罕见的腹壁疝[8]。


2.2.1 前腹壁的结构和层次:充分认识与评估前腹壁多层结构间的相互关系、每一层结构的组成、延续及其变化。这不仅对于临床医师理解腹壁疝的发生发展极为关键,而且更有助于选择合适的手术方式[8]。

2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔脏器逐步移位出原来的位置进入疝囊,当疝囊容积与腹腔积之比达到一定程度,将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下几方面的改变:(1)呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔脏器向外移位,影响胸内压和肺活量,造成回心血量减少,心、肺的储备功能均会进一步降低。(2)腹腔脏器主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显。随腹腔脏器的疝出和移位,导致腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身蠕动,加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性和整体性而言,腹部的形态犹如桶状,这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用。前腹壁的肌肉对脊柱而言,具有像前支架样的作用。腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛[6]。


3 腹壁疝外科治疗的新原则

3.1 疝囊的识别和疝囊颈的解剖


  对疝囊的识别和疝囊颈的解剖目的是为了对正常筋膜组织的边缘进行定位,为修补奠定基础。因为在大切口疝或腹股沟疝患者中,疝囊袋可能会远离疝囊颈达几厘米之远。如不能正确确定并解剖疝囊颈,将会导致术后复发。


3.2 疝内容物的回纳


  择期腹股沟疝手术中可以不打开疝囊即可回纳疝内容物,但嵌顿性疝和绞窄性疝必须打开疝囊,并在回纳前判断疝内容物的活性。当疝囊比较大且有大量肠管或其他脏器凸出时,要考虑腹腔容积不足的可能。如果将这些疝内容物强行回纳到没有足够空间的腹腔内,则很可能导致腹腔室隔综合征发生。


3.3 缺损的修复


  筋膜的边缘张力过高是术后复发的最常见原因。无张力修复的概念,是应用假体材料达到修复目的。因此,修复的主要原则是:关闭正常筋膜;选择适当的假体材料加强或替代肌层;手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术和其他方法。材料学的发展是推动疝修复技术发展的关键之一[15]。


4 腹股沟疝治疗概念的新进展和基本原则

4.1 是否手术


  明显的临床症状和潜在的嵌顿风险是选择择期手术的理由和动机。择期手术和严密的随访观察是欧洲疝指南提出的观点,根据现有的统计学资料,择期手术是预防嵌顿和减少手术死亡率的有效方法。也有学者认为应该根据腹股沟疝的分型来确定是否选择择期手术[16]。


4.2 标准化的手术还是个体化的手术


  已有的研究报道和相关指南都建议采用假体进行腹股沟疝修补[3,5]。但考虑到患者的年龄、性别、家族史和其他一些可能存在的危险因素(如相关的胶原代谢疾病和结缔组织疾病),以及一些社会因素(经济状况和医疗体制)。经典的组织修补手术仍然不能被抛弃,Bassini手术和Shouldice手术仍被认为是很有效的组织修补方法[16]。

  施行何种疝修补手术不应由外科医师的喜好和规定的标准手术方式来决定,应该结合患者的自身状况和疝的分型来决定。因此,外科医师应当掌握多种疝修补手术方式,依据每位患者的个人危险因素和疝的解剖情况选择合适的手术方式,甚至要强调疝外科医师的专科性[3,5]。


4.3 开腹腹股沟疝的修补原则


  开腹腹股沟疝修补的原则分为两步:第一步是规范的解剖,按照手术方式的不同选择解剖层次和范围。第二步是通过缝合或补片材料重建腹股沟管后壁,Bassini手术和Lichtenstein手术仍是缝合修补和无张力疝修补的经典手术[17-20]。

  覆盖整个肌耻骨孔的修补手术是当前腹股沟疝治疗的理念,它涵盖了开腹手术和腹腔镜手术,它的适应证和优点有:(1)腹股沟复合疝,如同时存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月线疝,经腹膜前间隙可发现潜在的缺损。(2)巨大的腹股沟疝,单侧或双侧,其内容物有时很难被回纳,这时从后方将内容物拉回要比从前方推入更为简单和安全。(3)结缔组织疾病患者的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。(4)经正中切口的腹股沟疝修补,如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域;避免损伤精索血管和输精管;同时会有很好的手术视野[21]。陈双等[22]经正中切口的双侧补片疝修补同样具备这些优点。


4.4 复发疝的修补原则


  尽量避开前次手术的路径,如果选择前次失败的手术方式,势必会遇到原手术瘢痕,存在寻找疝囊困难,损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管以及其他脏器的风险。因此,应当考虑另一种手术路径来修补复发疝,如前次手术是后壁的修补,则可进入腹膜前间隙进行修补。如前次为前入路的开腹手术,则可选择腹腔镜的后入路手术,这一点已被纳入疝的相关诊断与治疗指南[3,5]。


4.5 女性腹股沟疝修补原则


  外科医师判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同时是否存在股疝非常重要,因为女性患者同时存在股疝的比例要远高于男性。如果单纯修补后壁,术后出现股疝的比例仍然很高。因此,修补肌耻骨孔的手术方式应被列为首选[23]。

  对于是否要切除子宫圆韧带的问题存在一定的争论,尤其是年轻的女性患者。但切除子宫圆韧带并关闭腹股沟管的手术可明显降低术后复发率。

  妊娠期的腹股沟疝不应视为需要进行急诊手术的理由,除非被认为会产生严重的并发症,否则应予以严密随访观察[24]。另外,对于生育年龄的女性应当尽量避免使用合成补片治疗。


4.6 双侧疝的修补原则


  已有的研究结果发现:同时进行双侧疝修补手术可缩短住院时间、节省治疗费用。腹腔镜手术则被推荐为首选的修补方式[3,5]。


4.7 腹腔镜腹股沟疝修补手术的优缺点


  腹腔镜腹股沟疝修补手术被越来越多的研究报道所肯定,虽然腹腔镜手术存在以下缺点:如与开腹手术比较更为困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开腹手术完全不同、需要在全身麻醉下施行手术、手术时间更长等。但其优点除了术后疼痛更轻、伤口并发症更少、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木发生率更低以外;更重要的是患者的个体利益可扩展为社会因素的层面。现有的研究结果已证实:一名训练有素的腹腔镜外科医师治疗疝的效果与开腹手术相当[25]。而一位外科医师需要完成50~100例以上手术才能获得足够的经验[26]。疝的复发率和并发症发生率在学习阶段明显增高,而所谓复发并非真性复发,而是未修补好的原发疝仍然存在。


5 腹壁切口疝的治疗原则

5.1 手术适应证和禁忌证


  适应证:(1)切口疝会使腹壁功能丧失及外观受损,并产生不适和疼痛,通常会产生渐进性梗阻,反复发作,这些症状需要进行手术干预治疗。(2)不可回纳和疝囊颈部狭窄的切口疝是外科手术的适应证。(3)梗阻和绞窄是绝对的手术适应证[5,27]。

  禁忌证:(1)重度肥胖症是手术禁忌证之一。(2)心肺功能失代偿和严重的糖尿病会导致手术异常困难,并会增加手术风险,更易发生术后严重并发症甚至威胁患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被视为相对手术禁忌证,应推迟手术,待感染愈后6~12个月再手术;如果必须行手术治疗,不使用合成材料或选择生物材料[5]。


5.2 开腹切口疝修补手术


  (1)腹壁缝合修补的复发率可达43%~100%。(2)应用假体修补材料的桥接修补手术达到了较好的效果,但复发率仍然较高。所以只要可能都应强调首先重建腹壁的正常结构,再应用假体修补才能获得更满意的疗效,组织结构分离技术越来越多地被应用在切口疝修补手术中。(3)缝线材料必须有足够的时间内强度,以保证组织的愈合。单股的不可吸收缝线和慢吸收缝线是最好的选择。(4)尽可能地减少产生腹腔高压的因素,如术前减重,腹壁组织松解,以及采用腹壁组织结构分离技术。(5)关于减容:疝内容物已经失去功能时的被动减容是必需的,但使用假体补片时就应该慎重选择生物材料。但主动减容(即切除正常的疝内容物)目前仍存在较大争议,有学者认为临时关腹后的择期再修补术是可以应用的方法[27]。(6)必须注意防止术后肠功能恢复缓慢或肠麻痹导致的腹胀。(7)术前必须认真处理肺部疾病,避免术后过度咳嗽导致的瞬间腹腔高压。(8)抗生素的使用:术前全身应用抗生素是必要的,术后使用抗生素可使手术切口的感染率明显下降。(9)修补材料的选择:现有的人工合成补片的抗张强度是足够的。补片的选择取决于外科医师的经验;生物材料在污染和可能污染的情况下优于合成材料[4,6,27]。


5.3 腹腔镜切口疝修补手术


  腹腔镜切口疝修补手术已被证明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的选择。前瞻性研究结果显示:腹腔镜切口疝修补手术与开腹手术比较具有更低的复发率[29]。腹腔镜切口疝修补手术的补片感染率明显低于开腹手术,住院时间的缩短,患者早期生命质量明显高于开腹手术,腹腔镜切口疝修补手术很可能将成为腹壁切口疝手术的首选[27-29]。

  外科医师应注意的问题有:(1)术前评估:腹腔内手术史是评估患者是否能采用腹腔镜切口疝修补手术的主要因素。要考虑人工气腹对术中心肺功能的影响。肥胖症患者更易接受腹腔镜切口疝修补手术。要考虑中转开腹的问题,如腹腔内状况复杂、脏器损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹症是腹腔镜切口疝修补手术的绝对禁忌证。来源于腹腔内的感染是腹腔镜切口疝修补手术的相对禁忌证。(3)胆囊切除术、胃折叠术后行腹腔镜切口疝修补手术必须慎重,要考虑应用生物修补材料。(4)手术需要全身麻醉,以期达到腹壁满意的松弛程度。(5)材料的选择:必须选择不会造成严重粘连的材料。(6)尽可能关闭腹壁的筋膜缺损,如采用直接缝合关闭或组织结构分离技术。(7)补片的大小:要求超过各个方向测量值5cm。(8)当术中损伤肠道造成污染时,可采用轻量型大网孔的补片或生物补片,如污染严重可再选择时机进行修补[29-30]。


6 结语


  本文阐述了最新的、需要引起外科医师重视疝的相关问题,目的是让外科医师进一步了解当前新的学术观点,使腹壁外科工作更加规范,以期达到更加满意的治疗结果。临床医师需要进行更多的培训,适当使用人工合成补片或生物材料以及开展整形修复手术。不要盲目追捧新技术,而应进行全面文献检索,多方面了解其研究成果后采用[31]。

本文系何非平医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。


本文是何非平医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-11-01 21:00

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