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胃食管反流病的现状诊治难点及对策——诊断难点及鉴别诊断

发表者:胡志伟 932人已读

5.诊断难点及鉴别诊断

国内GERD误诊相关文献分析发现,呼吸系统及耳鼻喉疾病、心血管疾病和消化系统疾病居GERD误诊的前三位(表1)[25-27],随着人们对不典型症状和胃食管反流病食管外症状认识的提高,GERD胸痛症状的误诊率有下降的趋势,而有更多的误诊为呼吸系统及耳鼻喉疾病的病例被发现与GERD相关。北京262医院胃食管反流病中心胡志伟

表1:国内GERD误诊相关文献分析

纳入文献的发表时间

纳入的误诊总例数

GERD被误诊疾病种类的前三位及比例

1994-2005年

1978例

冠心病(54.60%)


呼吸系统及耳鼻喉疾病(27.60%)



消化系统疾病(5.16%)

2000-2009年

2629例

心血管疾病(48.92%)



呼吸系统及耳鼻喉疾病(47.51%)



消化系统疾病(3.28%)

2004-2013年

2038例

呼吸系统及耳鼻喉疾病(53.89%)



心血管疾病(34.79%)



消化系统疾病(1.08%)

GERD是极具异质性的疾病,故有食管症状综合征、食管外症状综合征和胃食管喉气管综合征等概念。由于食管外症状与GERD关系的隐秘性,内科治疗的不确定性及缺乏突破性研究等原因,临床医师容易忽视该疾病和对其缺乏认识,常可导致GERD的误诊和漏诊。GERD误诊为呼吸系统及耳鼻喉疾病高达27.60-53.89%[25-27]。GERD食管外症状主要到呼吸或耳鼻咽喉科就诊,患者和医师往往仅专注于明显影响患者健康的呼吸道症状,却忽略了GERD的诊断和相关性的探寻,故极易被误诊为呼吸系统、耳鼻咽喉等疾病。而消化科及反流专科又看不到主诉呼吸和耳鼻喉症状的患者。即使注意到了胃食管反流的情况,又因为给于了PPI试验性治疗无明显疗效就过早得出于呼吸道症状于胃食管反流不想关的结论,殊不知PPI试验性治疗对于食管外症状的诊断敏感性是非常有限的,从而使患者失去了病因诊断和治疗的机会[28, 29]。

有明显典型胃食管反流症状的GERD诊断相对容易,而食管外症状缺乏特异性,其诊断相对困难。食管外反流合并GERD典型症状的比例显著高于普通人群,怀疑为食管外症状应从详细的病史询问开始。然而应该指出的是,有食管外症状的患者常常无反酸烧心GERD症状,既所谓“静默反流(silent reflux)”。哮喘患者中无症状性的酸反流发生率约为10%-62%不等[30]。约75%胃食管反流相关性咳嗽患者的无烧心等症状[5]。故除详问病史外应寻求进一步的客观检查,以避免漏诊和误诊。

GERD误诊为冠心病高达34.79-54.60%[25-27]。食管源性胸痛可放射至上胸部、左胸部、背部、颈部、上腹等部位,伴或不伴有植物神经反应,部分患者疼痛可为硝酸甘油所缓解,与于心绞痛混淆。患者常首诊于心内科,由于医生和患者更多警惕心绞痛,按照冠心病药物治疗往往无效,反复发作并反复检查,患者冠脉造影多无明显异常,按冠心病药物治疗,甚至部分患者植入了冠脉支架支架,但症状仍不缓解[31, 32]。人群调查发现胸痛的发病率为20.6%[33]。非心源性胸痛的发病率约为13%,50%以上非心源性胸痛为胃食管反流所致且通常合并其他反流症状[34]。故胸痛患者应积极考虑GERD,需先排除心脏等因素后再进行胃食管反流评估,应详问可能合并的反酸、烧心等典型反流症状。PPI试验性治疗被认为是简单有效的方法,敏感性和特异性均可达85%。未能明确者可进一步行胃镜、食管高分辨率测压和反流监测等检查[35]。

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发表于:2016-06-28 19:14

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