软组织肉瘤诊断治疗共识解读1

软组织肉瘤诊治共识解读

软组织肉瘤是来源于间叶组织和与其交织生长外胚叶神经组织的恶性肿瘤，可发生于任何年龄，其特点是分布广泛，可发生于身体任何部位，STS病理类型复杂多样，可分为50多种亚型，其中最常见的三种亚型分别为平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤（又称多形性未分化型软组织肉瘤），一般根据遗传学变化，光镜下形态学及分化特点确定组织类型。

流行病学

软组织肉瘤发病率很低，在成人恶性肿瘤中约占1%，在儿童恶性肿瘤中约占15%。软组织肉瘤的好发年龄在30～50岁，男女之间的发病率无明显差异。 STS较常发生于下肢(40.5%),其次是躯干部(17.5%),上肢(16.6%),腹膜后(13.3%), 内脏(8.0%),和头颈部(4.0%)。

临床表现及预后

较常见的临床表现为无痛性肿块，受累神经压迫症状，受累关节活动受限，局部破溃感染、畸形及皮肤温度升高，胸腹水，区域淋巴结肿大等。不同部位的软组织肉瘤肿物大小不同——发生于四肢近端及腹膜后的肿物较大，发生于四肢远端的肿物较小。软组织肉瘤病程短，较早出现血行转移，肺转移最常见，其次为局部术后复发，原发于腹部的肉瘤较易发生肝转移、腹膜转移及局部复发。软组织肉瘤总的5年生存率约60%～80%，影响预后的主要因素包括年龄、肿瘤大小、组织学分级、病理类型以及肿瘤发生部位及深度。一般来说，年龄大于60岁、肿瘤>125px，组织学分级为高级别的软组织肉瘤预后较差。

诊断

NCCN指南指出，肉瘤患者在接受治疗前必须专业团队（包括内科、外科、放疗科、影响诊断科及病理科医生）指导下完善相关检查并明确分期。目前普遍认为大部分的软组织肉瘤均来源于间质干细胞，而不是来源于成熟的组织细胞。在肿瘤的形成过程中，肿瘤干细胞分化出哪种细胞的特性就会定性为哪种肿瘤。所以，软组织肉瘤的诊断及分类依据应该是肿瘤的分化特征而不是肿瘤来源。显微镜的病理形态学评估仍然是软组织肉瘤诊断的金标准。形态学并不能明确诊断时可以借助其他诊断方法，如细胞遗传学、免疫组化及基因分析等。分子遗传学检测是依据某些肉瘤亚型中有特征性的遗传变异（如单个碱基对的替换、缺失或移位、扩增等），采取现代遗传学的检测技术进行诊断的方法。目前该方法已开始应用于滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤等多种肉瘤的辅助诊断及鉴别诊断。

治疗

辅助化疗

尽管关于软组织肉瘤辅助化疗的临床研究较多，受该病发病率低、病理类型复杂多样等因素的影响，至今仍无大规模、前瞻性、多中心且方案统一的辅助化疗临床研究。因此，关于辅助化疗在软组织肉瘤治疗中的地位仍存在较大的争议。但较为统一的认识是：软组织肉瘤患者术后（指完整切除肿瘤）是否行辅助化疗需要给予个体化判断。一般来说，具有下列特点的患者可考虑行术后辅助化疗：年轻患者（年龄<35岁），无肿瘤并发症，原发肿瘤发生于四肢，肿瘤巨大（>125px或>250px），分化程度差（肿瘤为Ⅲ级），或局部复发二次切除术后。

对于某些特殊类型及部位的软组织肉瘤也需要行术后辅助化疗：①发生于成人软组织的Ewing’s肉瘤，通常Ewing’s肉瘤是发生于儿童的骨肉瘤，当其发生于成人时具有侵袭性强的特点，辅助化疗可以显著改善预后。②发生于成人的横纹肌肉瘤，该病在成人患者中的预后远较儿童患者差，术后五年生存率分别为27％和61％，研究发现横纹肌肉瘤的成人患者较儿童更能从辅助化疗中受益，5年总生存分别为82％和47％。③发生于骨外的骨肉瘤，此病发生于骨外的软组织，显微镜下具有骨肉瘤的病理特点，治疗方法与软组织肉瘤相似。该病术后辅助化疗后5年总生存率为46％。④原发于四肢的软组织肉瘤能从含阿霉素方案的辅助化疗中获益，因此，较原发于头颈、腹膜后及子宫的肉瘤预后好。

软组织肉瘤辅助化疗推荐方案包括：异环磷酰胺联合阿霉素或表阿霉素方案，氮烯米胺联合异环磷酰胺及足叶乙甙方案，以及长春新碱、阿霉素联合环磷酰胺方案。

新辅助化疗

软组织肉瘤新辅助化疗的意义在于：减小肿瘤负荷，有利于外科手术；有效抑制微小转移灶；可依据术后病理提示的肿瘤细胞退变程度判断肿瘤对化疗药物的敏感性。大剂量异环磷酰胺和阿霉素联合方案或单药新辅助化疗是目前被普遍认可的化疗方案。阿霉素的给药方法，可以快速静脉冲入、持续静脉泵入或动脉给药，各种给药方法的疗效基本相同。异环磷酰胺单药联合或序贯放疗的效果与阿霉素单药相似。其他联合化疗方案（如MAID方案：美司钠、阿霉素、异环磷酰胺及氮烯米胺）可以提高局部控制率、无远处转移生存率(DMFS)、无病生存率（DFS）和总生存率(OS)，但相应的联合方案毒副反应也较大，影响化疗顺利完成，临床上已较少采用。

新辅助化疗的疗效评价：软组织肉瘤新辅助化疗的疗效评价有别于其他实体瘤。临床上常用的RECIST标准并不适用于该病。相对于肿瘤缩小，肿瘤坏死程度被认为是更为可靠的软组织肉瘤预测指标。研究发现，在手术标本中，肿瘤坏死组织所占比例>95％的患者具有较好的预后。PET－CT是通过计算新辅助化疗前后肿瘤细胞对核素示踪的氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取值的变化来评价软组织肉瘤的化疗疗效的，有效者FDG摄取值减低幅度明显大于无效者，但此方法仍需更广泛的研究确认。国内，有关软组织肉瘤肿瘤坏死程度的评价体系的建立和应用，还需要内外科、影像、病理等多学科密切合作。

转移性软组织肉瘤的化疗

外科手术技术的提高和术前放疗的推广，使软组织肉瘤局部控制率提高到90％，但仍有40％～50％的软组织肉瘤患者最终会发生远处转移甚至死亡，这些患者多具有原发肿物巨大（>125px，甚至250px）、侵犯程度深、肿瘤分化程度低等特点。软组织肉瘤转移后5年生存率仅为16.8％。化疗几乎不能使晚期转移患者得到治愈。对于肺转移病灶较局限的患者或DFS>2.5年、肿瘤分化程度较高的年轻患者，转移病灶的外科切除可以选择性的治愈部分转移性软组织肉瘤患者。

软组织肉瘤不同于与上皮来源的恶性肿瘤：化疗所致肿瘤尺寸的减小（疗效）或肿瘤生长速度的减慢（无进展生存，PFS）并不能转化成总生存益处。目前，肿瘤科医生仍缺乏足够的随机临床试验结果证明：化疗能延长转移性软组织肉瘤患者的生存。现有的临床研究大多存在非随机性、化疗方案不统一、常与历史资料对照、入组患者肿瘤病理类型复杂多样、或样本量较小等缺点，其结果也倍受争议。尽管系统化疗有其局限性，但仍不失为迅速缓解症状、改善生活质量的有效手段。大量研究发现：年轻患者（指年龄<40岁者）、脂肪肉瘤或滑膜肉瘤患者、肿瘤分化程度低、无肝或骨受侵的转移性软组织肉瘤较易从化疗中获益。

转移性软组织肉瘤的化疗方案与辅助及新辅助化疗方案相似。通常认为，联合化疗能增加有效率，但并不影响生存。因此，除非肿瘤生长迅速，继续联合化疗控制其生长，一般情况单药化疗较为合适。有活性的化疗药物包括：阿霉素、高剂量的异环磷酰胺、氮烯咪胺、吉西他滨和多西紫杉醇等。

新药及生物靶向治疗

随着分子生物技术的发展，一些新的化疗药及分子靶向药物相继应用于软组织肉瘤的治疗中。较典型的代表是曲贝替定（Trabectedin，Ecteinascidin）。该药可与DNA双螺旋窄沟结合，抑制核苷酸外切修复系统。Trabectedin在粘液性脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤及滑膜肉瘤中有较好的抗肿瘤活性。该药目前仍在试验中。

靶向治疗近年来在胃肠道间质瘤治疗上获得巨大的进展，主要是伊马替尼及舒尼替尼等酪氨酸激酶蛋白受体抑制剂。例如伊马替尼对隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗，舒尼替尼对平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等的治疗也有较高的有效率。索拉非尼在血管肉瘤、平滑肌肉瘤中有抗肿瘤活性的报道。西罗莫司(Sirolimus，mTOR抑制剂)证实在血管上皮细胞瘤中有效。另一个mTOR抑制剂地磷莫司（ridaforolimus）的研究证实，对化疗有效的转移性软组织肉瘤，维持使用地磷莫司较安慰剂显著提高PFS。基于此，2012年5月FDA批准了地磷莫司用于转移性软组织肉瘤及骨肉瘤的适应证。

随访

随访基本原则：多学科介入；治疗结束即开始随访；长期随访肿瘤转移、化放疗毒副反应和手术并发。

随访要求：最初2年每三个月一次，第3年每4个月一次，第4、5年每6个月一次，5年后每年一次至十年。

检查项目：体检、胸部CT、局部X线、骨扫描和功能评分。

复发转移治疗：局部复发或孤立的转移灶，以手术治疗为主，不能手术切除者可行放疗，肿瘤出现广泛转移并进展迅速，影响脏器功能的可酌情考虑放疗。建议患者加入临床研究。

多学科合作

软组织肉瘤的发病率较低，病理类型复杂多样，临床上缺乏统一的诊疗规范和共识。目前，软组织肉瘤在病理学诊断、手术切除、放化疗及靶向治疗药物的研究等方面已取得较大的发展，但单一的学科对于软组织肉瘤的诊疗显然远远不足。软组织肉瘤的诊治需要影像诊断科、病理科、外科、放疗科及肿瘤内科之间的密切合作。

来源：《肿瘤医学论坛》201410期

作者:中国医学科学院肿瘤医院 王佳玉 徐兵河