胡金艮_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.3

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 3553

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
胡金艮

胡金艮

主治医师 研究员
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

带教

男性骨质疏松的治疗

发表者:胡金艮 86人已读

男性骨质疏松的治疗

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至: 2020-06. | 专题最后更新日期: 2019-05-28.

引言骨质疏松是导致老年人发病和死亡的主要原因之一。骨质疏松好发于女性,但美国男性中骨量低或骨质疏松病例超过800万[1,2]。男性中,髋关节骨折[3,4]以及椎骨和其他重大骨折[5]的相关死亡率高于女性;这与骨折时年龄较大和共存疾病较多有一定关系。此外,髋关节骨折后,男性接受评估或抗骨吸收治疗的可能性甚至也比女性低(4.5% vs 49.5%)[6-8]。

男性骨质疏松的治疗包括生活方式干预、酌情激素治疗和/或药物治疗。本专题将概述男性骨质疏松的治疗方法。男性骨质疏松的诊断、评估及流行病学详见其他专题。(参见“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”“男性骨质疏松的流行病学及病因学”)

生活方式干预通常,应鼓励所有骨质疏松的男性改变生活方式。鉴于老年男性体力活动减少与骨丢失及骨折的相关性,以及锻炼对骨质疏松女性的积极作用,负重锻炼方案可能轻度有益(参见“男性骨质疏松的流行病学及病因学”,关于‘体力活动及强度’一节“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘锻炼’一节)。此外,应避免吸烟和过度饮酒。

根据推荐膳食摄入量:19-70岁男性总钙摄入(来自膳食和补充剂)为1000mg/d,而≥71岁男性则为1200mg/d;19-70岁男性维生素D摄入为600IU(15μg)/d,而≥71岁男性则为800IU(20μg)/d。对于仅在室内活动的老年人和其他高风险人群,若摄入这种水平的维生素D,其血清25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]浓度可能较低,从而需要提高摄入量。(参见“成人维生素D缺乏症的定义、临床表现和治疗”,关于‘高危人群’一节)

一些试验显示,当给予至少700IU/d维生素D并使用钙补充剂时,维生素D可降低男性及女性的骨折风险(参见骨质疏松症中钙和维生素D的补充”)。但治疗男性骨质疏松时,大多都需加用药物疗法[9]。

基础病因的管理若是其他病症(如,睾酮缺乏症)致骨质疏松,应治疗基础病因。应尽可能消除潜在有害因素(如糖皮质激素、酒精、烟草等)。有许多病症都可能引起男性骨质疏松(表 1)。下文将总结一些较为常见的基础病因。(参见“男性骨质疏松的流行病学及病因学”)

性腺功能减退症 — 若男性存在症状性性腺功能减退症或有性腺功能减退症的明确病因(如,垂体肿瘤、Klinefelter综合征),且血清睾酮浓度明显低于正常值,则通常采用睾酮治疗,不考虑骨折风险。对于骨折风险高的性腺功能减退症男性,我们建议睾酮治疗叠加药物治疗。(参见下文‘适合治疗的患者’‘治疗选择’)

性腺功能减退症是最常见的男性骨质疏松病因之一。性腺功能减退症的诊断和睾酮治疗的细节(包括睾酮治疗的禁忌证与可能会增加心血管风险的讨论),详见其他专题。(参见“男性性腺功能减退症的临床特征和诊断”“男性性腺功能减退症的睾酮治疗”)

如下文研究所述,睾酮治疗可能有利于血清睾酮水平低于正常范围的男性骨骼健康。一项生理学研究显示,睾酮缺乏症一般不会引起骨密度(bone mineral density, BMD)下降,除非睾酮水平接近200ng/dL[10]。(参见“男性骨质疏松的流行病学及病因学”,关于‘激素的作用’一节)

年轻和中年男性–数项研究证实,对于存在明确病因致性腺功能减退症的年轻和中年男性,睾酮替代治疗可增加其BMD,这些病因包括:垂体肿瘤、Klinefelter综合征、促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)缺乏症等[11-14]。例如,一项报告纳入了36例获得性性腺功能减退症初治男性(多有垂体肿瘤),其结果显示,肌内注射睾酮替代治疗的12-18个月期间,脊柱BMD增加,其中双能X线吸收测定(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)显示增加了5%,CT显示增加了14%[11]。这种效果在基线BMD最低的初治男性[12]和伴有低促性腺激素型性腺功能减退症的骨骼不成熟男性中最明显,但对于睾酮治疗时骨骺未闭合的男性,即使延长治疗时间,BMD仍较低[13]。(参见“男性性腺功能减退症的睾酮治疗”)

 

老年男性–极少数研究在睾酮水平明确降低的老年男性中探讨了睾酮对BMD的影响。一项为期12个月的试验在211例>65岁、基线平均血清睾酮浓度为235ng/dL(8.2nmol/L)的男性中比较了睾酮与安慰剂,结果显示,依据定量CT检测,睾酮组的平均腰椎骨小梁容积BMD(7.5% vs 0.8%)(图 1)、腰椎外周容积BMD以及髋关节骨小梁和外周容积BMD增加更多[15]。腰椎面积BMD(依据DXA)也有显著但非大幅度增加。

 

2项在年龄相仿的低睾酮水平男性中进行的较早期研究显示,使用睾酮替代治疗时,脊柱[16,17]和髋关节[16]BMD(依据DXA)有改善,而一项更早期的试验在平均基线睾酮浓度为367ng/dL的男性中比较了睾酮与安慰剂,结果未能证实脊柱BMD(依据DXA)的差异有统计学意义,很可能是因为基线睾酮浓度过高[18]。(参见“老年男性低睾酮的概述”,关于‘既往疗效数据’一节)

 

不明确的一点是,性腺功能减退症男性应在何时在睾酮替代基础上加用骨质疏松治疗药物。尚无临床试验数据探讨这一问题,特别是睾酮治疗对骨折风险的影响。我们赞同内分泌学会的推荐,对于接受睾酮治疗的性腺功能减退症男性,若仍存在较高的骨折风险,则加用有确切抗骨折效果的药物,如双膦酸盐或特立帕肽[2]。(参见下文‘性腺功能减退症男性’)

糖皮质激素诱导性骨质疏松 — 糖皮质激素治疗有很大的骨丢失风险,治疗的前几个月最明显。此外,糖皮质激素会增加骨折风险,并且此类骨折发生者的BMD值高于绝经后骨质疏松女性骨折时。据报道,低至2.5-7.5mg/d的泼尼松或其等效物即可增加骨折风险。(参见“糖皮质激素性骨质疏松的临床表现和评估”,关于‘流行病学和危险因素’一节)

糖皮质激素诱导性骨丢失患者应接受积极治疗,尤其是既存骨折高风险者(老年人、脆性骨折既往史)。其他人则可依据临床危险因素及BMD评估结果指导治疗。男性和女性糖皮质激素诱导性骨丢失的预防和治疗详见其他专题。(参见“糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗”)

雄激素剥夺治疗 — 前列腺癌患者中,雄激素剥夺治疗(双侧睾丸切除术或使用GnRH激动剂)会降低BMD,从而增加临床骨折的风险。雄激素剥夺治疗男性的骨质疏松管理详见其他专题。(参见“雄激素剥夺治疗的副作用”,关于‘骨质疏松和骨折’一节)

消化道疾病 — 吸收不良性疾病(如,乳糜泻)和炎症性肠病(如,克罗恩病、溃疡性结肠炎)患者常见骨质疏松

乳糜泻患者中,维生素D缺乏症相关继发性甲状旁腺功能亢进症是骨质疏松的部分原因。对于这类维生素D水平极低的患者,尤其在血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平较高时,应在充分补充维生素D后重新评估是否需要骨质疏松治疗。对于严重缺乏维生素D的患者,补充钙和维生素D治疗骨软化症后,BMD可明显增加,因此不必治疗“骨质疏松”。相似地,通过无麸质饮食治疗乳糜泻后,BMD可显著升高。(参见“成人乳糜泻的处理”,关于‘饮食咨询’一节“成人维生素D缺乏症的定义、临床表现和治疗”,关于‘补充维生素D’一节)

炎症性肠病患者有骨质疏松的多种潜在原因,包括疾病相关炎症活动、皮质类固醇治疗、性腺功能减退症和营养缺乏。炎症性肠病患者的骨质疏松治疗详见其他专题。(参见“炎症性肠病伴随的代谢性骨病”)

非激素性药物治疗

适合治疗的患者 — 骨折风险最高的男性最有可能从骨质疏松药物治疗中获益,因此,适合根据骨折风险来选择患者,此风险由BMD与临床危险因素共同确定。以下方案与美国国家骨质疏松基金会(National Osteoporosis Foundation, NOF)(表 2)和内分泌学会[2,19]的指南大体一致。虽然这些指南有帮助,但仍应通过患者与医生共同决策来制定骨质疏松的个体化治疗方案。

性腺功能正常的男性 — 若患者无性腺功能减退症(或存在性腺功能减退但禁忌睾酮治疗),我们建议非激素性药物治疗,具体如下:

我们推荐骨质疏松男性(脆性骨折史,或≥50岁者的T值<-2.5)接受药物治疗。该推荐得到广泛认可,但依据主要是药物治疗在骨质疏松女性中疗效确切。(参见下文‘治疗选择’“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”,关于‘诊断’一节)

 

对于≥50岁、T值为-2.5至-1.0的男性,若骨折风险高,我们建议药物治疗。某些情况下,10年髋关节骨折概率≥3.0%或10年复合性重大骨质疏松性骨折概率≥20%可能是判定高风险的合适阈值,性价比高,概率使用骨折风险评估工具(FRAX)计算。

 

药物干预的FRAX标准选择依据的是针对美国的经济分析。BMD T值为-2.5至-1的男性,使用FRAX计算骨折绝对风险来判定治疗,此做法尚未经过临床试验验证。对于其他国家,则根据绝对骨折风险评估及针对该国的分析,估算骨质疏松干预阈值。例如:

 

2010版加拿大骨质疏松指南推荐,10年绝对风险较高(重大骨质疏松性骨折概率>20%)的男性(和女性)以及有脆性骨折史的>50岁个体接受药物治疗[20]。中度风险(10%-20%)者的治疗决策应基于有无未纳入风险评估系统的其他危险因素,以及个人意愿。

 

英国国家骨质疏松指南小组为男性(和女性)推荐了年龄依赖性干预阈值,对于50-80岁人群,风险范围为7.5%-30%[21]。英国的医生可访问FRAX网站直接查看干预阈值。

 

一项针对5880例老年男性(平均73.6岁)的人群队列数据分析显示,确定适合接受骨质疏松治疗的男性比例为2.2%-25.3%,具体取决于评估骨质疏松和骨折风险所用的不同标准[22]。使用WHO提出的BMD标准(股骨颈T评分≤-2.5,来自女性参考数据库)时,确定适合治疗的男性人数最少,而使用NOF为男性设定的FRAX干预阈值(BMD T评分为-2.5至-1)时,确定适合治疗的男性人数最多(25.3%)。随访10年期间,177例(3%)男性发生髋关节骨折。根据WHO BMD标准确定骨质疏松的男性中,观察到的10年骨折概率最高(20.6%,而使用FRAX-NOF阈值时,骨折概率为9.5%)。(参见“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”,关于‘诊断’一节)

FRAX-NOF干预阈值增加了适合治疗的老年男性比例,而将治疗仅限于符合WHO BMD标准的男性,则可减少接受治疗的男性总数,但会让一些可能从中获益的男性错失治疗机会。需注意,使用男性参考数据库(而非WHO提出的女性参考数据库)计算T值时,确定适合治疗的男性人数会多得多(参见“双能X线吸收法概述”,关于‘参考数据库’一节)。即便使用FRAX-NOF阈值,一些存在继发性骨质疏松病因的高危患者哪怕不符合上文的标准,往往也应接受治疗,如接受大剂量糖皮质激素、GnRH激动剂或器官移植后的男性。

性腺功能减退症男性 — 大多数性腺功能减退症男性将接受睾酮替代治疗。对于接受睾酮治疗的性腺功能减退症男性,若存在骨折高风险,我们建议叠加非激素性药物治疗。由于缺乏明确数据对性腺功能减退症男性的骨折风险进行客观分类(参见上文‘性腺功能减退症’),我们认为高风险包括:

 

大剂量糖皮质激素治疗

频繁跌倒

近期脆性骨折史,尤其是任意骨骼处的BMD T值<-2.5时

BMD T值<-3.5,或有其他骨折危险因素时甚至只要求T值<-3.0

接受足量睾酮替代治疗2年后(男性临床试验数据显示,睾酮可持续改善BMD至少2年),BMD T值仍<-2.5(或脆性骨折)[16]

 

对于没在使用睾酮(由于禁忌证)的性腺功能减退症男性,治疗方法与性腺功能正常的男性相同。(参见上文‘性腺功能正常的男性’)

治疗选择 — 现有非激素性药物疗法对男性的效果似乎与女性相同,因此大多数时候,男性与女性的骨质疏松疗法十分相似。评估药物降低男性骨折风险效果的试验很少[23,24]。由于缺乏高质量的头对头药物比较试验来确定不同药物的相对疗效,应基于有效性、安全性、费用、便利度及其他患者相关因素来选择药物。

双膦酸盐 — 对于大部分需要药物治疗的男性,因口服双膦酸盐的有效性高、费用低且有长期安全性数据,我们建议将其作为初始治疗。对骨质疏松男性患者的临床试验进行了一项meta分析,结果显示双膦酸盐降低了椎骨骨折(6项试验,RR 0.37,95%CI 0.25-0.54)和非椎骨骨折(4项试验,RR 0.60,95%CI 0.40-0.90)的风险[25]。

现有口服双膦酸盐中,我们和其他专家都建议每周使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐[2,20,26,27]。随机试验显示,阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可提高BMD并显著降低椎骨骨折的风险[28-33]。例如,一项为期2年的开放性试验纳入了316例骨质疏松男性患者,将其随机分配至利塞膦酸盐组(5mg/d)或活性药物对照组(阿法骨化醇或维生素D),结果显示,利塞膦酸盐组的椎骨骨折发生率显著更低(9.2% vs 23.6%)[32]。对在骨质疏松男性中评估骨质疏松药物的临床试验进行了一项meta分析,结果表明,阿仑膦酸盐组(2项试验,RR 0.33,95%CI 0.16-0.69)和利塞膦酸盐组(2项试验,RR 0.43,95%CI 0.24-0.75)的椎骨骨折风险显著降低[25]。

双膦酸盐的给药、不良反应以及尽量降低其口服制剂消化道副作用的处方说明详见其他专题。(参见“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”,关于‘治疗方法概述’一节“双膦酸盐类药物治疗骨质疏松患者的风险”,关于‘口服双膦酸盐类药物的特异性风险’一节)

对于伴有肾脏病且eGFR>30-35mL/min的骨质疏松患者,只要不伴有提示肾性骨营养不良的生化异常(如,甲状旁腺功能亢进症、高磷血症),治疗方式类似。eGFR<30-35mL/min时,通常不推荐使用双膦酸盐,但这种做法的支持性证据不多。(参见“慢性肾脏病患者骨质疏松的诊断和评估”)

禁忌或不耐受口服双膦酸盐 — 静脉用双膦酸盐(唑来膦酸伊班膦酸)适用于不耐受口服双膦酸盐或认为静脉给药更方便的患者。唑来膦酸是唯一证实可有效预防男性骨折的静脉用双膦酸盐[34,35],因此其为首选。

骨质疏松男性不应使用口服双膦酸盐治疗的情况包括:存在食道疾病(失弛缓症、硬皮病累及食道、食道狭窄、静脉曲张)、消化道不耐受口服膦酸盐,或者无法遵循给药要求(包括不能端坐30-60分钟和/或不能吞咽药片)。某些减肥手术(如,Roux-en-y胃旁路术)会在消化道中实施外科吻合,因此也应避免口服双膦酸盐。

由于缺乏静脉用伊班膦酸预防骨折直接疗效的数据,基于以下试验,我们优选唑来膦酸

HORIZON(Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly)复发性骨折试验中,2127例髋关节骨折的男性和女性在手术修复后3个月内被随机分配至唑来膦酸(一年1次,一次5mg)组或安慰剂组[34]。患者还会接受钙剂及维生素D,若患者25(OH)D浓度未知或<15mg/dL,在输注前14日给予(5-12.5)万IU维生素D,此后给予800-1200IU/d。在中位随访1.9年后,唑来膦酸组和安慰剂组中新发骨折率分别为8.6%和13.9%,这表明唑来膦酸组的相对危险度降低了35%(HR 0.65,95%CI 0.50-0.84)。唑来膦酸组的全因死亡率(次要安全终点)低于安慰剂组(HR 0.72,95%CI 0.56-0.93)。

 

另一项试验中,1199例原发性骨质疏松症或性腺功能减退症相关骨质疏松症男性随机分配至在基线和12个月时接受唑来膦酸(5mg,静脉给药)或安慰剂治疗,这些患者的股骨颈平均T值为-2.23,现有椎骨骨折率约30%[35]。所有患者接受了钙及维生素D补充剂。2年后,与安慰剂组相比,唑来膦酸组形态测定发现的椎骨骨折更少(1.6% vs 4.9%,RR 0.33,95%CI 0.16-0.70)。

 

患者在接受静脉用双膦酸盐治疗之前,应检测血清钙、25(OH)D以及肌酐,以评估有无低钙血症、维生素D缺乏和肾功能不全。尚不清楚静脉输注双膦酸盐之前,25(OH)D处于何种水平为宜,但许多专家推荐至少为20-25ng/mL(50-62nmol/L)。双膦酸盐给药、不良反应以及尽量降低其不良反应的处方说明详见其他专题。(参见“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”,关于‘静脉给药方案’一节“双膦酸盐类药物治疗骨质疏松患者的风险”)

禁忌/不耐受双膦酸盐 — 若不能耐受口服或静脉用双膦酸盐,或者难以遵从给药要求,也可选择特立帕肽(PTH 1-34)或地诺单抗。对于严重骨质疏松[低BMD(T值<-2.5)且至少1次脆性骨折]男性,若不能耐受现有双膦酸盐,我们建议使用特立帕肽。

特立帕肽–特立帕肽是一种同化剂,通常仅用于存在严重骨质疏松[BMD低(T值<-2.5)且至少1次脆性骨折]或先前治疗无效(如,1年双膦酸盐治疗后仍发生骨折)的男性。

 

迄今最大型的试验将437例骨质疏松男性随机分配至特立帕肽(皮下注射20μg/d或40μg/d)组或安慰剂组。治疗11个月后,与安慰剂组相比,特立帕肽低剂量组和高剂量组的脊柱(增加5.9%和9%)和股骨颈(增加1.5%和2.9%)BMD均增加[36]。研究因大鼠发生骨肉瘤而提前终止,因而限制了在骨质疏松男性中评估特立帕肽减少骨折的效果。(参见骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘PTH对骨折的影响’一节)

 

治疗的禁忌证、给药、不良反应、监测和持续时间详见其他专题。(参见骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”)

 

地诺单抗–对于其他疗法不耐受或无效,以及肾功能受损的骨质疏松男性患者,地诺单抗可能有一定疗效。地诺单抗可增加低骨量男性的BMD[37],但除雄激素剥夺治疗的前列腺癌患者外,尚未显示可降低男性患者的骨折风险。(参见“雄激素剥夺治疗的副作用”,关于‘骨质疏松和骨折’一节)

 

地诺单抗治疗骨质疏松详见其他专题。(参见“地诺单抗治疗骨质疏松)

 

其他–其他药物治疗骨质疏松男性的评估也正在进行中,包括romosozumab和阿巴洛肽[38,39]。一项随机试验纳入了245例骨质疏松男性或有脆性骨折史的骨质减少男性,结果显示,经12个月治疗,与安慰剂组相比,romosozumab组的腰椎和全髋BMD增加更多[38]。但严重心血管不良事件也更多(4.9% vs 2.5%),不过此差异无统计学意义。美国FDA尚未批准romosozumab用于男性骨质疏松治疗。

 

联合治疗 — 我们不推荐使用双膦酸盐和特立帕肽同步治疗骨质疏松。但在特立帕肽停药立即使用双膦酸盐或许能维持BMD,甚至进一步增加男性患者的BMD。(参见骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘使用PTH后’一节)

无论男女,双膦酸盐叠加特立帕肽(同步或先于特立帕肽)均无额外获益,甚至可能会影响PTH单药治疗增加脊柱和髋关节BMD的能力。与地诺单抗或特立帕肽单药治疗相比,两者联用可增加女性BMD。但这种联合治疗尚未在男性中研究。

疗效的监测虽有许多方法可监测疗效,但最佳方法尚未达成共识。治疗开始后1年或2年,我们通常对髋关节和脊柱进行DXA骨密度随访检查,若BMD稳定或有改善,此后可降低监测频率。老年男性使用脊柱DXA可能存在局限性,因为骨赘和血管钙化会对脊柱检测产生干扰。尚未在男性中充分研究使用骨转换生化标志物来监测疗效,因而不作常规推荐。

对可能需要改变治疗者的监测识别,详见其他专题。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘治疗反应’一节)

治疗持续时间男性双膦酸盐治疗持续时间目前尚未达成共识。据报道,在绝经后骨质疏松女性中,阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐和唑来膦酸降低骨折风险的作用可分别持续10年、7年和6年。由于担心双膦酸盐可能有长期风险(参见“双膦酸盐类药物治疗骨质疏松患者的风险”),许多专家推荐男性和特定女性使用“药物假期”(drug holiday)。对于持续5年使用阿仑膦酸盐或持续3年一年使用1次唑来膦酸的男性,若其BMD稳定、无脆性骨折既往史且未来不久骨折风险低,我们建议暂停双膦酸盐治疗。暂停治疗后,应每2年监测1次BMD,若BMD显著下降或患者新发脆性骨折,通常应恢复治疗。

这方面问题详见其他专题。(参见“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”,关于‘治疗持续时间’一节)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Osteoporosis”“Society guideline links: Clinical densitometry”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料:“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂,相当于5-6年级阅读水平(美国),可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题;基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长,内容更深入详尽;相当于10-12年级阅读水平(美国),适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

基础篇(参见“患者教育:骨质疏松(基础篇)”“患者教育:钙和维生素D对于骨骼健康的意义(基础篇)”)

 

高级篇(参见“Patient education: Osteoporosis prevention and treatment (Beyond the Basics)”“Patient education: Calcium and vitamin D for bone health (Beyond the Basics)”)

 

总结与推荐骨质疏松男性的治疗包括:生活方式干预、补充钙及维生素D,以及激素性或非激素性药物治疗。

对于所有骨质疏松症男性,重要的生活方式干预措施包括:运动、戒烟、预防跌倒的咨询及避免大量饮酒。(参见上文‘生活方式干预’)

 

对于T值<-2.5的骨质疏松男性,我们建议补充钙及维生素D(Grade 2B)。虽然尚未明确骨质疏松男性的最佳摄入量(膳食加补充剂),但一般建议摄入钙1000-1200mg/d(总膳食加补充剂)和维生素D 600-800IU/d。 (参见骨质疏松症中钙和维生素D的补充”)

 

钙及维生素D的剂量可能因躯体共存疾病而异。(参见骨质疏松症中钙和维生素D的补充”,关于‘共存的内科问题’一节)

 

若因其他病症(如,睾酮缺乏症)致骨质疏松,则应治疗基础病因。(参见上文‘基础病因的管理’)

 

对于骨质疏松男性(脆性骨折史,或≥50岁者的T值<-2.5),若无性腺功能减退症(或存在性腺功能减退但禁忌睾酮治疗),我们推荐药物治疗(Grade 1B)。 (参见上文‘适合治疗的患者’)

 

对于≥50岁、T值为-2.5至-1.0且有骨折高风险的相似男性,我们建议药物治疗(Grade 2B)。某些情况下,10年髋关节骨折概率≥3.0%或10年复合性重大骨质疏松性骨折概率≥20%可能是判定高风险的合适阈值,性价比高,概率使用骨折风险评估工具(FRAX)计算。(参见上文‘适合治疗的患者’)

 

对于接受睾酮治疗的性腺功能减退症男性,若存在骨折高风险,我们建议加用药物治疗(Grade 2C)。男性高危人群可能包括:接受充足睾酮替代治疗2年后,骨密度(BMD)T值仍<-2.5的性腺功能减退者;使用大剂量糖皮质激素;频繁跌倒;近期发生过脆性骨折,特别是任一骨骼部位BMD T值<-2.5时;或T值<-3.5,有其他骨折危险因素时甚至只要T值<-3.0。(参见上文‘性腺功能减退症男性’)

 

使用非激素性药物治疗男性时,我们建议将双膦酸盐作为一线治疗(Grade 2B)。我们支持使用阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠,而非其他现有双膦酸盐,因为临床试验数据显示这两种药物对男性骨质疏松有效。 (参见上文‘双膦酸盐’)

 

骨质疏松男性不应使用口服双膦酸盐治疗的情况包括:存在食道疾病、消化道对口服双膦酸盐不耐受、某些减肥手术(如,Roux-en-y胃旁路术)或者无法遵循给药要求;此时可以选择静脉用双膦酸盐治疗。唑来膦酸是唯一证实可有效预防男性骨折的静脉用双膦酸盐。(参见上文‘禁忌或不耐受口服双膦酸盐’)

 

双膦酸盐不耐受或治疗无效者,特立帕肽和地诺单抗或许有用。(参见上文‘禁忌/不耐受双膦酸盐’)

 

对于严重骨质疏松[低BMD(T值<-2.5)且至少1次脆性骨折]男性,若不能耐受现有双膦酸盐,我们建议使用特立帕肽(Grade 2B)。也可选择地诺单抗。(参见上文‘禁忌/不耐受双膦酸盐’骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”“地诺单抗治疗骨质疏松)

 

虽有许多方法可监测疗效,但最佳方法尚未达成共识。与对绝经后女性的推荐一样,骨质疏松男性可通过BMD指标监测治疗。治疗开始2年后,我们通常对髋关节和脊柱进行双能X线吸收法(DXA)骨密度随访检查,若BMD稳定或有改善,此后可降低监测频率。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘监测’一节)

使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.

参考文献

  1. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res 2007; 22:465.

  2. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1802.

  3. Kanis JA, Oden A, Johnell O, et al. The components of excess mortality after hip fracture. Bone 2003; 32:468.

  4. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med 2010; 152:380.

  5. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353:878.

  6. Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, et al. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med 2002; 162:2217.

  7. Feldstein A, Elmer PJ, Orwoll E, et al. Bone mineral density measurement and treatment for osteoporosis in older individuals with fractures: a gap in evidence-based practice guideline implementation. Arch Intern Med 2003; 163:2165.

  8. Feldstein AC, Nichols G, Orwoll E, et al. The near absence of osteoporosis treatment in older men with fractures. Osteoporos Int 2005; 16:953.

  9. Ebeling PR, Wark JD, Yeung S, et al. Effects of calcitriol or calcium on bone mineral density, bone turnover, and fractures in men with primary osteoporosis: a two-year randomized, double blind, double placebo study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4098.

  10. Finkelstein JS, Lee H, Leder BZ, et al. Gonadal steroid-dependent effects on bone turnover and bone mineral density in men. J Clin Invest 2016; 126:1114.

  11. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Increase in bone density and lean body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:4358.

  12. Behre HM, Kliesch S, Leifke E, et al. Long-term effect of testosterone therapy on bone mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2386.

  13. Finkelstein JS, Klibanski A, Neer RM, et al. Increases in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69:776.

  14. Wang C, Cunningham G, Dobs A, et al. Long-term testosterone gel (AndroGel) treatment maintains beneficial effects on sexual function and mood, lean and fat mass, and bone mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2085.

  15. Snyder PJ, Kopperdahl DL, Stephens-Shields AJ, et al. Effect of Testosterone Treatment on Volumetric Bone Density and Strength in Older Men With Low Testosterone: A Controlled Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017; 177:471.

  16. Amory JK, Watts NB, Easley KA, et al. Exogenous testosterone or testosterone with finasteride increases bone mineral density in older men with low serum testosterone. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:503.

  17. Basurto L, Zarate A, Gomez R, et al. Effect of testosterone therapy on lumbar spine and hip mineral density in elderly men. Aging Male 2008; 11:140.

  18. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1966.

  19. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25:2359.

  20. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182:1864.

  21. https://www.shef.ac.uk/NOGG/index.html (Accessed on March 10, 2011).

  22. Ensrud KE, Taylor BC, Peters KW, et al. Implications of expanding indications for drug treatment to prevent fracture in older men in United States: cross sectional and longitudinal analysis of prospective cohort study. BMJ 2014; 349:g4120.

  23. Crandall CJ, Newberry SJ, Diamant A, et al. Comparative effectiveness of pharmacologic treatments to prevent fractures: an updated systematic review. Ann Intern Med 2014; 161:711.

  24. Schwarz P, Jorgensen NR, Mosekilde L, Vestergaard P. The evidence for efficacy of osteoporosis treatment in men with primary osteoporosis: a systematic review and meta-analysis of antiresorptive and anabolic treatment in men. J Osteoporos 2011; 2011:259818.

  25. Nayak S, Greenspan SL. Osteoporosis Treatment Efficacy for Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2017; 65:490.

  26. https://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Pocket_Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf (Accessed on June 21, 2012).

  27. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166:818.

  28. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604.

  29. Ringe JD, Faber H, Dorst A. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: results of a 2-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5252.

  30. Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3-year results of a prospective, comparative, two-arm study. Rheumatol Int 2004; 24:110.

  31. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, Dorst A. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int 2006; 26:427.

  32. Ringe JD, Farahmand P, Faber H, Dorst A. Sustained efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 2-year study. Rheumatol Int 2009; 29:311.

  33. Boonen S, Orwoll ES, Wenderoth D, et al. Once-weekly risedronate in men with osteoporosis: results of a 2-year, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. J Bone Miner Res 2009; 24:719.

  34. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799.

  35. Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, et al. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med 2012; 367:1714.

  36. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18:9.

  37. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, et al. A randomized, placebo-controlled study of the effects of denosumab for the treatment of men with low bone mineral density. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3161.

  38. Lewiecki EM, Blicharski T, Goemaere S, et al. A Phase III Randomized Placebo-Controlled Trial to Evaluate Efficacy and Safety of Romosozumab in Men With Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103:3183.

  39. Gennari L, Bilezikian JP. New and developing pharmacotherapy for osteoporosis in men. Expert Opin Pharmacother 2018; 19:253.

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2020-07-31 11:43

胡金艮大夫电话咨询

胡金艮大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询胡金艮大夫

胡金艮的咨询范围: 骨科临床,创伤骨折微创手术等的诊治。颈腰椎疾病,膝关节疾病,足踝部疾病,小儿骨科,手外科,运动医学,创伤(电击贯通伤,烧伤,化学灼伤,鞭炮炸伤(严重者十指炸飞,手掌炸成棉絮状),刀砍伤,子弹枪伤等),四肢骨折,骨盆骨折,脊柱骨折等各类骨科临床工作。独立处理过各种各样的复杂骨科创伤,处理骨科创伤经验丰富。同时专注于椎间孔镜为主的脊柱微创手术和关节置换、关节镜手术、脊柱侧弯等治疗。结合中医针灸等治疗颈髓损伤、四肢瘫痪的病人。 更多>>

咨询胡金艮大夫