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骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的临床表现及治疗

发表者:胡金艮 154人已读

骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的临床表现及治疗

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至: 2020-06. | 专题最后更新日期: 2020-06-02.

There is a newer version of this topic available in English.

该主题有一个新的英文版本

引言骨质疏松性骨折(脆性骨折、低能创伤性骨折)是从立位高度或更低高度跌倒时发生的骨折,没有机动车辆事故等重大创伤。椎体压缩骨折是最常见的骨质疏松性骨折[1]。此类骨折通常发生于胸椎中段(T7-T8)及胸腰椎结合部(T12-L1)。骨折可能会引起明显的背痛、身体机能和日常活动受限,还可引起自理能力丧失、抑郁和慢性疼痛。骨质疏松性骨折也是后续骨折的重要危险因素。

本专题将总结急性骨质疏松性椎体压缩骨折的临床表现、诊断和治疗。骨质疏松的诊断和治疗见其他专题。(参见“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”“男性骨质疏松的治疗”)

临床表现

症状和体征 — 逐渐缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩骨折通常没有症状。陈旧性或已愈合的骨折可能会在胸部或腹部X线检查中偶然得到发现。其他患者的椎体骨折可能会因身高降低或脊柱后凸而十分明显[2]。但急性严重椎体压缩骨折作会导致疼痛。疼痛或许可以耐受并且在没有医疗干预的情况下缓解(但在为其他问题行影像学检查而偶然发现骨折时,患者通常能回忆起疼痛发作的情况),但也可能会导致需要住院和胃肠外阿片类药物的失能。(参见下文‘身高降低’‘脊柱后凸’)

急性症状性椎体骨折的患者通常没有先发生创伤的病史。患者通常是在突然弯腰、咳嗽或提举后出现急性背痛。有时轻微创伤(如,经过减速带)也有可能诱发骨折[3]。疼痛通常明确定位于脊柱中线,但时常导致单侧或双侧的腰部、前腹部或髂后上棘牵涉痛。椎间盘突出患者可能会发生疼痛放射至下肢,但这在压缩骨折中不常见,不过出现时可能是提示椎体后缘骨折碎片压迫脊髓或神经根。

椎体压缩骨折所致疼痛的性质多变,既可能为锐痛也可能为钝痛。坐位、脊柱伸展、Valsalva动作以及运动通常使疼痛恶化,且可能伴有肌肉痉挛。疼痛可能影响睡眠。体格检查中触诊和叩诊对应的棘突和椎旁结构时,患者可能会感到疼痛。

椎体骨折后的急性疼痛通常在4-6周后缓解,但也可能持续更长时间(数月),这提示骨折未愈合或愈合缓慢。正常愈合期后仍存在严重背痛可能是提示患者有其他骨折或其他疾病。

椎体骨折造成的功能损害通常与髋部骨折相当,包括难以完成弯腰、提举、伸展、下楼梯或烹饪[4,5]。因症状性椎体骨折就诊的患者中约有75%诉慢性疼痛[6,7]。

身高降低 — 骨质疏松所致身高降低通常无症状且逐步出现。除骨质疏松性压缩骨折外,椎间盘脱水干燥及其导致的椎间隙变窄或脊柱侧凸也可引起身高降低。在一项研究中,身高降低大于6cm的病史对椎体骨折的特异性与敏感性分别为94%和30%[8]。

脊柱后凸 — 脊柱后凸(“老妇驼背症”)可能提示有多处椎体压缩骨折,特别是楔形骨折,但也可在没有椎骨畸形的情况下发生(图 1)。每个完全性压缩骨折都可使高降低至少1cm左右;身高降低4cm以上可产生15°的后凸角。但临床上没有简便的脊柱后凸测量方法,身高测量也可能会因为测量技术和姿势差异而不一致。可能有用的临床测量方法包括:枕部到墙壁的距离(正常情况为0cm)和肋弓下缘与髂嵴间间隙的大小(正常情况是三指宽)[9]。脊柱后凸的测量详见其他专题。(参见“老年人脊柱过度后凸畸形概述”)

脊柱后凸患者可能诉腹部膨隆,衣服变得不合身或者腰部“消失”。患者还可能诉早饱。这些症状均反映了脊柱后凸引起的腹腔内容物受压。

严重胸椎后凸患者常诉机械性颈痛或头痛,因为他们必须用力前伸颈部以便看向前方。用于维持颈部直立的需过伸颈椎常会导致患者出现颈椎关节疾病和椎间盘退行性疾病。严重脊柱后凸可能会使限制性肺疾病变得明显[10]。

多椎体骨折导致脊柱后凸的患者可能会发生肋-髂撞击综合征,此时胸腔底部与髂嵴顶部之间的正常距离缩短,导致最低位的肋骨撞击髂嵴[11,12]。这会导致第12胸椎区域疼痛并放射至躯干后侧。患者也可能主诉髋痛,并在追问细节时明确指出疼痛位于髂嵴上部。

后续骨折风险 — 骨质疏松性骨折病史是随后发生的骨折的危险因素。发生过一处椎体压缩骨折的患者中约有19%会在次年再发生一次骨折[13]。在一项文献分析中,已有椎体骨折的女性患者未来发生椎体骨折的风险约为无既往椎体骨折女性的4倍[14]。存在椎体骨折也预示将来会发生非椎体骨折,尤其是髋部骨折,这种风险随着既往骨折的数量和严重程度而增加[15]。(参见骨质疏松性骨折的风险评估”,关于‘成人的骨折个人史’一节)

诊断疑似急性椎体压缩骨折的患者应接受胸腰椎X线平片评估,以确认诊断。

影像学检查异常 — 骨质疏松可能会引起多种椎体畸形,包括楔形骨折、双凹畸形(或称“鳕鱼”畸形),以及压缩骨折(图 2)。压缩骨折的放射学影响特征包括:一个或多个椎体前端楔形变伴椎体塌陷、椎体终板不规则和整体脱矿化(影像 1)。椎体后端楔形变不常见,存在时可能提示潜在的破坏性病变。椎体骨折的严重程度可按放射影像学表现分级[16]:

1级–脊柱高度降低20%-25%的畸形

2级–脊柱高度降低25%-40%的畸形

3级–脊柱高度降低>40%的畸形

 

鉴别诊断 — 压缩骨折可能是骨质疏松的首发症状。某些线索提示椎体骨折的原因可能并不是无并发症的骨质疏,识别此类线索有重要意义:

发生骨折的人比较年轻

 

T4胸椎以上的单个椎体骨折并不常见,除非在较低水平还存在多处椎体骨折[17]

 

在这些情况下应排除引起低骨量的其他原因,如骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、肉芽肿性病变、血液系统疾病、感染或转移癌。(参见下文‘评估’“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘评估’一节)

幼年脊柱后凸(Scheuermann病)及成人或青少年脊柱后凸也应与压缩骨折相鉴别。Scheuermann病的椎体畸形包括椎体终板不规则以及椎体楔形变但无骨密度降低。(参见“Back pain in children and adolescents: Causes”“老年人脊柱过度后凸畸形概述”)

评估

神经系统检查–应评估患者有无神经系统表现:皮区感觉障碍、局灶性肌无力、上运动神经元体征(例如阵挛)。神经系统异常可能提示椎管内或椎孔内存在椎体后缘骨折块,可能需要手术干预。对于此类患者,应立即行MRI或CT,同时立即请脊柱外科医生会诊。

 

实验室检查–还可能需要进行实验室评估来诊断骨质疏松的继发性病因,例如肾病或肝病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征或亚临床皮质醇增多症、早绝经、性腺功能减退症、乳糜泻及其他形式的吸收不良、特发性高钙尿症,或结缔组织病(表 1)。

 

初步评估时,我们通常测定全血细胞计数(complete blood count, CBC)、血生化指标(钙、磷、白蛋白、总蛋白、肌酐、包括碱性磷酸酶在内的肝酶、电解质)、25-羟维生素D,男性加测血清睾酮水平。(参见“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”,关于‘评估’一节“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘初始评估’一节)

 

若患者的初步实验室检查结果异常,或病史及体格检查发现可疑表现,那可能就需要额外的实验室检查。(参见“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘其他评估’一节)

 

因体重减轻或其他临床症状而怀疑恶性肿瘤时,应检测CBC、血清碱性磷酸酶、血清蛋白及尿蛋白电泳以及血清红细胞沉降率或C-反应蛋白。可利用放射性核素骨扫描来评估有无转移性(成骨性)骨病变。

 

所有疑似感染的发热患者都应行CBC、C-反应蛋白及血培养检查,以评估有无感染。

 

额外的影像学检查

 

X线平片或实验室检查结果表明需要更多诊断信息时,也可考虑行MRI或CT检查,但多数患者不需要此类影像学检查。CT扫描有助于确定楔形骨折潜在的不稳定性[18]。必须查明骨折是否为新发时可使用MRI或骨扫描(例如需要明确近期背痛发作是否是由骨折引发),此类检查可能还有助于明确有无基础恶性肿瘤[19]。

 

情况不紧急的时候,优选双能X线吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)来定量评估骨密度和未来发生骨折风险评估。

 

诊断出骨质疏松后应请专业治疗骨质疏松的医生会诊,以便获得骨质疏松的治疗推荐。(参见下文骨质疏松的治疗’)

处理

我们的治疗方法 — 下文中的治疗方法是依据于临床经验及来自观察性研究和随机试验的有限证据。

骨质疏松性椎体压缩骨折的初始处理应包括控制疼痛和改变活动方式。口服镇痛药是缓解急性疼痛的一线治疗。可供选择的药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬萘普生、弱阿片类药物联合对乙酰氨基酚或混合机制药物(例如曲马多、他喷他多),后者是同时具有结合μ型阿片样受体和阻断单胺类物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)再摄取作用的中枢镇痛药。初始用药的选择取决于疼痛的严重程度(参见下文‘口服镇痛药’)。患者因椎体压缩骨折的疼痛而失能时,可能必须要住院并接受胃肠外镇痛。

椎体强化手术的时机和适应证尚存争议。保守治疗在大多数椎体压缩骨折患者中都可取得成功[20]。不过某些患者可能会获益于椎体强化术,如因疼痛而失能的患者以及保守内科治疗无效的患者。(参见下文‘重度疼痛’‘椎体强化术的适宜人群’)

患者应尽快恢复体力活动。不推荐完全卧床休息,因为不活动可能会引起进一步的骨丢失和失健。推荐采用理疗来纠正步态及加强核心肌群力量,前提是患者可耐受这种水平的活动[21]。患者教育也很重要。应告知患者骨折的愈合时间最长可能需要3个月,且疼痛是逐渐减轻,而活动耐力会随之改善。屈髋屈膝仰卧位(90/90休息位)可能有助于缓解疼痛(图片 1)。

长期治疗中应包括改善低骨密度的药物。例如,双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬特立帕肽[甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)1-34]等药物可增加骨量并降低新发骨折的发生率。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”“男性骨质疏松的治疗”)

如果患者存在基础疾病(如,骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、肉芽肿性病变、血液病、感染、转移癌),则需进一步治疗。

轻至中度疼痛 — 轻至中度疼痛患者可采用口服镇痛药治疗。初始治疗中使用对乙酰氨基酚、布洛芬萘普生可能就已足够。如果初始镇痛药物在治疗1-2周后仍未能充分镇痛,则可选择阿片类药物和/或降钙素(降钙素治疗2-4周,直至患者能够开始更有效的骨质疏松治疗方案)。(参见下文‘口服镇痛药’‘降钙素’)

重度疼痛 — 急性(0-4周)椎体骨导致剧烈疼痛的患者通常在治疗之初就需要阿片类药物。患者因疼痛而失能时可能需要住院,并使用胃肠外镇痛治疗。(参见“围术期急性疼痛管理”,关于‘胃肠外给予阿片类药物’一节)

胃肠外用阿片类药物会在住院期间(通常是3-7日)转为口服剂型,医生需评估剂型转换的临床疗效。无法耐受的副作用发生于用药早期,特别是便秘、镇静和谵妄。年龄较大成人和失健患者以及存在多种共存疾病的患者更容易在使用胃肠外阿片类药物时发生认知副作用。应根据患者的副作用、功能水平以及对持续性疼痛的主观感觉来决定阿片类药物的减量速率。若患者因急性和亚急性椎体压缩骨折而发生失能性疼痛,且不能在住院后7日内将胃肠外阿片类药物换为口服剂型,或因阿片类治疗而出现无法耐受的镇静、便秘或谵妄,那我们倾向于在初始住院期间行椎体强化术,而不是继续药物治疗。(参见下文‘椎体强化术的适宜人群’)

然而,大多数住院的重度疼痛患者都能够停用胃肠外镇痛药、报告口服镇痛药(通常为阿片类)可充分控制疼痛,并出院。许多患者都能缓慢改善疼痛、逐渐减停阿片类药物,并开始理疗。

持续性疼痛 — 疼痛持续(药物治疗超过6周)时的治疗方案包括继续药物治疗或椎体强化术。若患者感觉疼痛有所改善且能够耐受、维持或逐渐减少阿片类药物并开始理疗,那么我们建议继续药物治疗。若患者不满意症状缓解程度(如应用较大剂量阿片类药物后仍不满意)、无法进行日常活动以及无法耐受阿片类药物(出现便秘、意识模糊、尿潴留),那么我们倾向于实施椎体强化术而非继续药物治疗。值得注意的是,部分持续性疼痛患者的椎体压缩程度可能会逐渐进展到难以成功实施椎体强化术的地步。此类患者只能继续药物治疗。

慢性疼痛 — 慢性疼痛(骨折后3-6月)患者需要进一步评估骨折部位是否仍有代谢活动(由骨髓水肿证实),或是否出现额外的骨折或其他疼痛源。我们对受累脊柱部位行体格检查和MRI检查。在骨折水节段触诊/叩诊出现压痛和MRI上存在骨髓水肿均符合骨折未愈合或缓慢愈合。通过透视识别疼痛的脊髓节段可能有所帮助。对于骨折未愈合或愈合缓慢的患者,治疗方案包括继续药物治疗或椎体强化术[22]。应告知患者目前评估椎体强化术治疗慢性骨折的资料很少,且手术可能无法缓解疼痛。(参见下文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’)

受累脊柱区域的体格检查未能激发疼痛且MRI未见骨髓水肿(提示骨折已愈合)时,椎体强化术无效。应评估患者有无其他疼痛病因。(参见“成人腰痛的评估”)

药物治疗

口服镇痛药 — 口服镇痛药是缓解椎体压缩骨折所致急性疼痛的一线治疗措施。治疗轻至中度疼痛的常用药物包括对乙酰氨基酚(一次650mg,一日4次,或一次1g,一日3次)、萘普生(一次220-500mg,一日2次)或布洛芬(一次400-600mg,一日4次)。若这种初始疗法未能改善疼痛,则可使用口服阿片类药物和/或降钙素。患者存在中至重度急性疼痛时,也可将口服阿片类药物用作初始治疗。

如需使用阿片类药物来控制椎体压缩骨折的疼痛,我们通常会在开始治疗时联用阿片类药物和小剂量对乙酰氨基酚,如氢可酮5mg或10mg联合对乙酰氨基酚325mg,如果无效或不能耐受(出现恶心、瘙痒),则可使用羟考酮5mg联合对乙酰氨基酚325mg。曲马多或他喷他多是阿片类μ型受体激动剂,属于轻度镇痛药。这两种药物均可抑制5-羟色胺的再摄取,因此正在使用其他5-羟色胺再摄取抑制剂的患者必须谨慎,因为较大剂量可引起5-羟色胺综合征。(参见“5-羟色胺综合征(5-羟色胺中毒)”)

阿片类药物的副作用包括便秘、镇静、恶心和瘙痒。应给予患者轻泻药以防止用力排便,因为Valsalva动作会急剧加重疼痛症状并造成进一步骨折。阿片类药物的剂型及不良反应见其他专题。

非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)的不良反应为:胃肠道损伤、肾损伤、心血管不良反应以及可能会促发出血的血小板抑制,但环氧化酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)选择性抑制剂没有最后一种不良反应。啮齿类动物研究表明,非选择性NSAID和COX-2选择性NSAID均能干扰骨折的正常愈合,其原因似乎是抑制COX-2。但尚未证实这种因果关系,并且NSAID对人类骨折愈合的影响也不明确[23]。我们还是会对椎体骨折的患者使用NSAID。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”,关于‘对骨折愈合的可能影响’一节“选择性COX-2抑制剂概述”)

对于年龄更大的成人,尤其是有多种共存疾病的较年长成人,需慎重考虑使用NSAID的风险。对于心血管病患者,使用NSAID时应采用最低有效剂量和必要的最短持续时间。NSAID的心血管不良反应和其他不良反应见其他专题。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应”“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”)

降钙素 — 降钙素比NSAID和对乙酰氨基酚都贵,所以我们一般不使用降钙素进行初始疼痛治疗。但口服镇痛药不能充分缓解轻至中度疼痛时,我们建议加用降钙素鼻喷剂,疗程为2-4周或直至患者开始更有效的骨质疏松治疗方案。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”“男性骨质疏松的治疗”)

降钙素并不是治疗骨质疏松的一线药物,因为在现今使用的所有药物中,降钙素增加骨密度的作用最弱,而且只有1/3的试验表明其能降低椎体骨折风险。尽管如此,一些小型随机试验发现降钙素加速了椎体骨折疼痛的缓解,而且可在急性骨折患者中有效辅助传统镇痛药(图 3)[24]。降钙素鼻喷剂可能比肌内注射制剂更有效,用法为200U(一喷),一日1次,两个鼻孔交替使用(图 4)。(参见“降钙素对骨质疏松的预防与治疗”,关于‘骨痛’一节)

不常规推荐的药物

双膦酸盐 — 我们不使用口服或静脉用双膦酸盐来治疗骨折所致急性疼痛。虽然一项小型试验显示,静脉帕米膦酸二钠可以为缓解急性骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛[25],但另一项试验发现,静脉帕米膦酸二钠减轻椎体骨折疼痛的效果并不优于降钙素[26]。不过双膦酸盐可以用于骨质疏松的长期治疗。(参见“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”)

甲状旁腺激素 — PTH 1-34可降低新发脊柱骨折的严重程度和发病率,一些临床试验表明该药可减少新发或加重的背痛。虽然PTH对严重骨质疏松和椎体压缩骨折的效果很好,但现有数据不足,不能推荐将该药用于控制疼痛或促进骨折愈合。(参见骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘背痛’一节骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘骨折愈合’一节)

肌肉松弛药 — 骨质疏松性椎体压缩骨折患者中,尚无临床试验评估非苯二氮卓类骨骼肌松弛剂(例如环苯扎林、美索巴莫)的疼痛缓解效果。虽然已有研究证明这些药物缓解非特异性急性腰痛的短期效果略优于安慰剂,但它们会在中老年人中引起严重不良反应,因此我们建议不要使用。(参见“急性腰痛的治疗”,关于‘联合使用肌肉松弛药’一节)

椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术) — 目前评估椎体强化术的试验质量不一,因此这类手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的指征与时机仍有争议。(参见下文‘椎体强化术的适宜人群’‘椎体强化术的疗效’)

椎体成形术和椎体后凸成形术都需要在影像学引导下经皮将骨水泥注入骨折椎骨内。但只有椎体后凸成形术需要在骨折椎体内置入可膨胀性扩骨球囊,以创造一个容纳骨水泥的低压腔隙,这是为了减轻骨折压缩程度,而且理论上有改善脊柱后凸畸形的作用[27]。椎体强化术通常是使用镇静或全身麻醉的门诊手术;但目前仍不确定相对骨折发生时间而言的最佳手术时机[28,29]。这两种操作的潜在短期获益均为改善疼痛,而潜在长期获益包括预防手术治疗节段的疼痛复发、限制或逆转身高降低和脊柱畸形,以及改善功能。

椎体成形术或椎体后凸成形术在恶性肿瘤相关椎体压缩骨折中的应用见其他专题。(参见“多发性骨髓瘤并发症的治疗”,关于‘椎体后凸成形术和椎体成形术’一节“癌症疼痛的心理、康复和整合治疗”)

椎体强化术的适宜人群 — 在决定是否行椎体强化术和选择手术方式时,患者选择都至关重要。

药物治疗有效的轻度至中度疼痛患者需要椎体强化术。

 

对于存在致失能性疼痛且不能逐渐减少胃肠外阿片类药物剂量的患者,以及口服阿片类药物未能改善疼痛或不耐受口服阿片类药物(出现尿潴留、便秘、意识模糊)的患者,包括本专题作者在内的一些医生建议行椎体强化术;但其他医生倾向于继续药物治疗。

 

美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) 2010年的骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗指南提出,神经功能完好的疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折患者可以选择椎体后凸成形术[30]。但该指南也指出,支持该操作的证据质量有限。英国国家卫生与保健评价研究院推荐(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE),如果骨质疏松性脊柱压缩骨折患者在接受镇痛治疗后仍存在持续性重度疼痛,并且证实疼痛是来源于骨折,则可采用椎体成形术及椎体后凸成形术[31]。

目前的数据不足以确定最有可能从椎体强化术中获益的患者亚群。在一项前瞻性病例系列研究中,259例经MRI证实急性椎体压缩骨折的患者接受了为期3周的保守治疗[20]。保守治疗3周后,91例(35%)无法忍受疼痛的患者接受了椎体后凸成形术。老年患者(>76岁)、骨质疏松较严重的患者(T值<-2.8)、肥胖患者(BMI>24.8kg/m2),以及初始椎体塌陷程度较高(压缩>27%)的患者更有可能需要接受椎体后凸成形术。在168例继续接受保守治疗的患者中,后拉只有7例接受了椎体后凸成形术。由此可见,在保守治疗3周后得到初步缓解的患者大多不需要椎体强化术治疗,并且在为期1年的随访期结束时临床治疗成功(每次评估都可见疼痛和失能改善)。

术式选择 — 虽然椎体成形术和椎体后凸成形术的效果似乎相似,但后者比前者更常用[32]。适合椎体成形术的患者没有或仅有轻微椎体压缩,但MRI显示有符合骨折的骨髓水肿。椎体后凸成形术的技术难度更高,因为几乎所有病例都依赖于在椎体双侧放置的球囊填塞系统,操作难度可能较大。而椎体成形术的手术时间更短、不需要球囊系统且费用更低。

多项系统评价和meta分析都通过比较这两种术式的观察性研究和随机试验发现,两者的短期和长期疼痛评分、短期和长期失能评分以及毗邻节段的椎体骨折率并无显著差异[33-37]。

椎体强化术的疗效 — 由于研究设计和质量的差异,支持使用这些手术来减少疼痛和失能的证据并不统一[38]。大多数试验评估的是椎体成形术而非椎体后凸成形术。

疼痛和失能–在大多数系统评价中,假治疗(安慰剂)对照试验都并未显示椎体成形术有明显的临床益处,而比较椎体成形术与常规治疗的试验普遍发现椎体成形术改善疼痛和失能的效果更好[37,39-41]。例如,一篇纳入21项随机试验的分析发现,椎体成形术与假手术后的疼痛(疼痛评分量表为0-10分,椎体成形术和假手术后1个月时的评分分别为4.4和5)、失能、疾病特异性生存质量和总体生存质量均无差异;这21项试验中有5项比较了椎体成形术与假手术,8项比较了椎体成形术与常规治疗,7项比较了椎体成形术与椎体后凸成形术,1项比较了椎体成形术与关节突关节糖皮质激素注射治疗[37]。在比较椎体成形术与常规治疗的试验中,椎体强化术在所有时间点上都显著减少了疼痛和失能(如,1个月时的疼痛评分标准化均数差值为-2.06,95%CI -3.35至-0.76) ,最长持续12个月。没有采取假治疗对照的试验可能由于未对参与者和研究人员使用盲法而高估了治疗益处。总的来说,这些meta分析受限于各项研究结果的显著差异,因此还需更多试验来进一步明确此类手术的潜在益处,并且要在试验中采用统一的患者入组标准及疼痛缓解评价标准。部分试验见下文。(参见下文‘椎体成形术’‘椎体后凸成形术’)

 

死亡率–探讨手术相关死亡率的研究很少。一项企业赞助的美国医疗照顾保险(Medicare)数据库回顾性研究纳入了100余万例椎体骨折患者,其中使用倾向评分匹配的分析发现,椎体成形术或椎体后凸成形术相关死亡率低于非手术治疗[42]。利用中国台湾全民健康保险数据库的分析显示,行早期椎体成形术的70岁以上患者也有相似结果[43]。但另一项美国医疗照顾保险索赔数据库分析发现,是否接受椎体强化术对椎体骨折患者的1年死亡率并无显著影响,该研究考虑到了患者的基线健康状态差异,还通过倾向评分匹配校正了选择偏倚[44]。在行椎体强化术的前30日里,最终进行椎体强化术的患者的重大内科并发症可能性显著更低,提示被选择行椎体强化术的患者比进行非手术治疗的患者更加健康。

 

这些观察性研究的校正倾向评分匹配可能没有校正选择偏倚,即医务人员是选择并发症风险更小的患者来实施椎体强化术。与比较椎体强化术与常规治疗的试验相似,这些结果可能高估了手术的益处。

 

椎体成形术 — 比较椎体成形术与镇痛处理的非盲法随机试验显示,椎体成形术后的短期(术后1日)疼痛改善更显著,但该优势在术后2周[45]、3个月[46]及12个月时[47,48]消失。在一项试验中,椎体成形术对疼痛的改善在术后1日、1个月及1年时都更为显著[49]。然而,该试验并未采用盲法,结果可能部分归因于安慰剂效应和患者自述结局的偏倚(由于患者和/或研究者的术前期望,接受椎体成形术的患者会夸大疼痛缓解效果)[50]。此外,在最初符合研究要求的患者中,一半以上都在筛选期间出现疼痛自发缓解或消退(平均疼痛评分<5),因此不再符合研究的入组标准。

两项在骨质疏松性压缩骨折患者中开展的椎体成形术假手术对照试验发现,椎体成形术并无显著的疼痛缓解优势[51,52],但它们都因研究设计中的方法学缺陷而受到质疑[53]。随后的假治疗对照试验报告的结果相互矛盾,一项试验显示椎体成形术能显著改善疼痛评分[54],而其他试验显示椎体成形术的疼痛缓解效果并未优于假手术[55]。

第一项试验比较了椎体成形术与未注入骨水泥的模拟椎体成形术,研究对象是131例有1-3处疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折的患者,其疼痛评分均大于等于3分(0-10分),并且可能是源于椎体骨折的背痛不足12个月[52]。主要结局是在过去24小时内的疼痛强度(通过0-10的疼痛量表评分确定)和功能(通过改良版Roland-Morris残疾调查问卷测量)改善。于术后3日、14日及30日报告结局。

 

两组患者在所有时间点上(术后3日、2周、1个月)的失能和疼痛评分改善程度均相近;术后1个月时的失能评分差异为0.7(95%CI -1.3至2.8),疼痛评分差异为0.7(95%CI -0.3至1.7)。两组患者均在术后3日内获得最大改善,且在术后1个月时仍然维持。该研究的设计及分析问题包括:招募困难导致样本量改变、未能证实所有患者的骨折部位都存在骨髓水肿,以及对照组转至椎体成形术组的交叉率高(从椎体成形术组转至对照组的患者比例与从对照组转至椎体成形术组患者比例分别是12% vs 43%)。

 

第二项假手术对照多中心试验为期4.5年,将78例患者随机分配至椎体成形术组或模拟假手术组[51]。这项研究提前终止,样本量未达到最初效能分析计划的数量。该研究的纳入标准包括:背痛时间少于12个月、1-2处椎体骨折,以及MRI证实存在骨折线、骨髓水肿或两者均有。

 

结果表明椎体成形术组与假手术组的患者结局没有差异(术后3个月时的疼痛评分差异为0.6,95%CI -0.7至1.8)。该试验的纳入标准遭到了强烈的质疑,因为该试验的研究人群并不能明确代表急性或亚急性骨折人群,而后两者是最有可能从椎体成形手术中获益的人群[53]。不过背痛的中位持续时间为9周,每个试验组中仅有2例患者的症状持续6个月以上。此外,该试验要求所有受试者都存在MRI显示的受累椎体骨髓水肿。

 

第三项设立假手术对照的试验由装置生产商赞助,其将120例急性椎体骨折(持续时间少于6周)和背痛(疼痛评分≥7,总分为10分)患者随机分至椎体成形术组或模拟椎体成形术组(皮下注射利多卡因,但不麻醉骨膜)[54]。术后14日时,椎体成形术组中疼痛评分小于4分(总分为10分)的患者比例更高(44% vs 21%)。术后1个月、3个月及6个月时的结果类似。术后1个月、3个月及6个月时,椎体成形术组的Roland-Morris失能评分平均降幅更大。

 

第四项假手术对照试验纳入了180例有1-3处急性疼痛性骨质疏松性椎骨压缩骨折的患者(持续时间短于6-9周),并将他们随机分配至椎骨成形术组或假手术组[55]。两组患者的每个受累椎弓根处均接受了局部皮下注射利多卡因布比卡因,但只有椎体成形术组接受了骨泥灌浆术。与基线水平相比,两组的疼痛评分都在所有时间点显著减少(在10分视觉模拟表上减少了1.5分)。但每个时间点(1、3、6和12个月时)的疼痛评分改变都无显著的组间差异。两组的镇痛药使用、生活质量改变和失能问卷调查(Roland-Morris)评分改变在每个时间点上都无差异。

 

这些试验结果的差异让人们开始思考到底是什么才是椎体成形术的最佳对照方式。在未显示椎骨成形术减少疼痛的三项试验中,假手术(模拟手术)中使用与椎体成形术相同的骨膜及皮下麻醉,但在第三项试验中,假手术只使用了皮下麻醉。尚不清楚这个差别是否会引起14日时疼痛情况不同,因为局部麻醉作用的持续时间为1-8小时。

椎体后凸成形术 — 椎体后凸成形术的操作不同于椎体成形术(参见上文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’)。一些观察性研究表明,椎体后凸成形术可减轻骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛和失能[28,56-59]。随机试验的数据有限,且没有假手术对照试验[35]。迄今为止最大型的试验纳入了300例有1-3处急性(平均骨折时间为6周)椎体骨折的患者,他们被随机分配至椎体后凸成形术组与非手术治疗组(并不是上述椎体成形术试验中的假手术组)[60]。1个月后,椎体后凸成形术组在简明(short-form, SF)-36躯体健康状况量表得分上的改善更加明显。该量表是经验证的生活质量测评工具。然而,在12个月和24个月后,两组间的改善差异不再有统计学意义[60,61]。椎体后凸成形术在所有时间点上的疼痛(SF-36身体疼痛)和生活质量(EuroQuol自我报告)评分改变都更加显著,这两个指标都是预设次要终点[61]。

不良反应 — 椎体成形术与椎体后凸成形术虽然安全,但也不是没有风险。短期并发症的原因主要是骨水泥外渗,可能包括疼痛加重和受热或受压导致的脊髓或神经根损伤[62],以及罕见情况下发生的水泥栓塞[63]。长期并发症可能包括:由治疗本身或水泥-骨接触面异物反应导致的局部骨吸收加速。邻近椎体的骨折风险是否增加备受争议,但尚未在随机试验中得以证实。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥的生物反应性高于最初的估计,现已发现其能引起纤维化组织包绕的骨坏死、异物反应及新血管形成[64]。

骨水泥外渗–据报道,泥外渗在椎体成形术中的发生率为11%-73%[65],而在椎体后凸成形术中较少发生,但骨水泥外渗并无临床影响,除非发生在椎管内或神经孔内(这两种情况均很罕见)。

 

骨水泥肺栓塞–一些早期病例报告显示,椎体成形术期间发生过骨水泥肺栓塞[63]。在两项分别包含65例手术与78例手术的病例系列研究中,胸部X线检查的肺栓子发现率分别约5%与23%[66,67]。放射影像学检查发现栓塞事件的患者都未出现症状。其中一项研究中,骨水泥肺栓塞的重要危险因素只有骨水泥漏入下腔静脉[67]。

 

感染性并发症–椎体强化术后极少发生化脓性脊柱炎和骨髓炎等感染性并发症[68-70]。

 

新发骨折–大多数[41,49,51,60]但并非所有[48]随机试验显示,椎体成形术/椎体后凸成形术组与对照组的新发骨折发病率无显著差异。然而,针对椎体成形术患者的多项回顾性评价发现,新发椎体骨折的发生率高[71-74]。

 

在一项针对既往椎体压缩骨折患者的人群回顾性队列研究中,48例接受椎体成形术或椎体后凸成形术的患者与164例未接受手术的患者进行了比较。手术组患者发生后续椎体压缩骨折的风险显著高于对照组(术后90日内发生二次骨折的OR 6.8,95%CI 1.7-26.9;术后360日内发生二次骨折的OR 2.9,95%CI 1.1-7.9)[75]。一项纳入24项观察性研究的系统评价表明,椎体成形术后新发椎体压缩骨折的重要危险因素包括:低骨密度、骨水泥渗入椎间盘内以及椎体高度恢复[76]。后来的一项试验发现,椎体成形术后新发椎体骨折的重要危险因素包括年龄大于80岁、骨水泥渗漏、维生素D缺乏及需在多节段实施手术[77]。

 

支具 — 尽管很少有临床数据评估背部支具为骨质疏松性压缩骨折改善疼痛及活动度的效果,但此类骨折的短期处理中常用支具[19,78]。使用该法的原因可能是有随机临床试验数据表明支具有益于创伤性椎体压缩骨折患者[79]。

用于支撑腰椎的“椅背”式支具益处有限、价格昂贵且不能在坐位时使用。因此,处理骨质疏松性压缩骨折患者的疼痛时,我们通常不推荐使用支具。若使用了支具,则应在不需要时移除,因为支具进一步固定了脊柱,更可能导致废用性骨质疏松

运动 — 疼痛缓解后就可以开始实施运动方案。运动可提高绝经前及绝经后女性的骨密度,可能也有益于男性。有部分研究表明,运动可以为中老年椎体骨折患者减少镇痛药物的使用并改善生存质量[80-82]。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”“男性骨质疏松的流行病学及病因学”,关于‘体力活动及强度’一节)

根据我们的经验,水上运动疗法能很好地控制疼痛。采用美国关节炎基金会制定的水上运动计划可加速疼痛缓解,还能使患者及早恢复活动;患者可耐受这种运动就应开始该方案。过伸运动可缓解疼痛并预防脊柱后凸(图 5)[83];我们会常规使用这种锻炼来治疗年龄更大的骨质疏松成人患者。骨盆后倾锻炼也有益处(图 6)。

骨质疏松的治疗 — 治疗方案中应包括使用双膦酸盐类药物的抗骨吸收治疗或其他骨质疏松治疗。遗憾的是,脊柱、髋部以及桡骨远端骨折患者大多都没有接受基础骨质疏松的评估和治疗。(参见“男性骨质疏松的治疗”“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘骨折后’一节)

生活方式因素 — 改变生活方式至关重要。吸烟是骨质疏松的危险因素。年龄更大的成人酗酒会增加跌倒风险。应认真考虑改变易导致骨折的冒险行为(如,跳伞、蹦床运动)、久坐不动、低钙饮食和吸烟。(参见骨质疏松性骨折的风险评估”“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘生活方式调整措施’一节骨质疏松症中钙和维生素D的补充”)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Osteoporosis”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料:“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂,相当于5-6年级阅读水平(美国),可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题;基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长,内容更深入详尽;相当于10-12年级阅读水平(美国),适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

基础篇(参见“患者教育:椎体压缩性骨折(基础篇)”“患者教育:成人脊柱后凸(基础篇)”)

 

总结与推荐

逐渐缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩骨折通常没有症状。然而,严重的急性椎体压缩骨折会引起疼痛,其可能是在突然弯腰、咳嗽、提举或跌倒后发生。疼痛通常明确定位于脊柱中线,但时常导致单侧或双侧的腰部、前腹部或髂后上棘出现牵涉痛。(参见上文‘临床表现’)

 

评估骨质疏松性压缩骨折时应检查神经系统表现(有必要时可能需要进一步影像学检查和脊柱外科医生会诊),可能还需要针对恶性肿瘤(如,多发性骨髓瘤)和骨质疏松继发性病因的实验室检查。(参见上文‘评估’)

 

急性骨质疏松性椎体压缩骨折的处理包括控制疼痛、改变活动方式、患者教育以及治疗基础的骨质疏松。(参见上文‘处理’)

 

口服镇痛药是缓解椎体压缩骨折所致急性疼痛的一线治疗措施。初始用药的选择取决于疼痛的严重程度。轻度疼痛的初始治疗通常采用对乙酰氨基酚、布洛芬萘普生就已足够。若患者反馈初始镇痛药物的镇痛作用不充分,或者存在中至重度疼痛,则可选择阿片类和/或降钙素治疗。急性(0-4周)椎体骨导致剧烈疼痛的患者通常在治疗之初就需要阿片类药物。需使用阿片类药物来控制椎体压缩骨折的疼痛时,我们通常会首先联用阿片类药物和小剂量对乙酰氨基酚。(参见上文‘我们的治疗方法’‘口服镇痛药’)

 

口服镇痛药不能充分缓解轻至中度疼痛时,我们建议加用降钙素鼻喷剂(Grade 2B)。降钙素疗程通常为2-4周,或者直至患者能够开始更为有效的骨质疏松治疗方案。(参见上文‘降钙素’“降钙素对骨质疏松的预防与治疗”,关于‘骨痛’一节)

 

我们建议不要用骨骼肌松弛药来处理骨质疏松性压缩骨折的急性疼痛(Grade 2C)。(参见上文‘肌肉松弛药’)

 

在决定是否行椎体强化术和选择手术方式时,患者选择都是关键因素。药物治疗有效的轻至中度疼痛患者需要椎体强化术。若患者因急性和亚急性椎体压缩骨折而发生致失能性疼痛,且无法在住院7日内降低胃肠外阿片类药物剂量或换用口服阿片类药物,或者无法耐受口服阿片类的副作用(镇静、便秘或谵妄),那么我们建议行椎体强化术而非继续药物治疗(Grade 2C)。该手术通常在初次入院时实施。若患者在口服阿片类药物及降钙素保守治疗4-6周后仍未改善疼痛,或不能耐受口服阿片类药物,则也可选择椎体强化术。(参见上文‘椎体强化术的适宜人群’)

 

椎体成形术和椎体后凸成形术的效果可能相似。椎体后凸成形术的技术难度更高,因为几乎所有病例都依赖于在椎体双侧放置的球囊填塞系统,操作难度可能较大。而椎体成形术无需经双侧椎弓根入路、不依赖于球囊系统且费用更低。(参见上文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’‘术式选择’)

 

若要采用支具缓解疼痛,则应在控制急性期和亚急性期疼痛时使用,但不能超出这段时间,因为长期使用支具可能会导致核心肌群肌萎缩。(参见上文‘支具’)

 

我们推荐骨质疏松性椎体压缩骨折患者使用药物来长期治疗骨质疏松(Grade 1A)。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”“男性骨质疏松的治疗”)

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发表于:2020-07-31 12:56

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