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南华大学附属第一医院 骨科

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单纯后入路与扩大髂腹股沟入路治疗Tile C型骨盆骨折的疗效比较分析

发表者:陈志伟 1862人已读

不稳定型骨盆骨折多为高能量所致,过去采用保守治疗,多有骨盆复位不良、双下肢不等长等后遗症,现主张行手术治疗。自2005年1月至2009年6月采用切开复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折27例,其中采用单纯后侧入路治疗12例,扩大髂腹股沟入路15例,现将两种入路治疗的疗效分析如下:南华大学附属第一医院骨科陈志伟

1资料与方法

1.1病例资料  本组患者中男性17例,女10例;年龄25~58岁,平均39.5岁。受伤原因:交通事故 17例,坠落伤 9例 ,砸压伤 1例。依据Tile分型标准,其中C1型12例,C2型4例,C1+C2型9例,C3型 2例。合并椎体骨折5例,四肢骨折7例,后尿道损伤1例,肋骨骨折并血胸4例。术前常规骨盆前后位、入口位和出口位X线片,所有病人均行CT三维立体成像,对骨折部位,移位情况,进行详细的了解。本组病例均为后环的骶骨 、髂骨骨折或骶髂关节分离且在垂直方向有移位,即Tile C型。

1.2术前处理  积极治疗危及生命的并发症,给予补液、输血,对合并伤进行急救处理,并行单侧或双侧下肢持续皮肤牵引或骨牵引,至病人病情稳定。术前给予心理护理,常规应用抗生素预防感染。

1.3手术方法 

1.3.1 单纯后入路组 采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,患者俯卧位,腹部垫空,自髂后上嵴沿髂嵴向外下做弧形切口,骨膜下剥离臀大肌在后方髂嵴上的止点,牵开臀中肌,显露骨折端及骶髂关节,C型臂监视下复位,并通过坐骨大切迹触摸骶髂关节的前方以判断复位情况,克氏针临时固定,骨盆正位、骨盆入口位检查复位满意后,以2~3块重建钛合金接骨板固定,如需要加用1枚空心拉力螺钉;对于骶髂关节脱位和骶骨骨折则采用1~2枚骶骨螺钉固定。骨盆前环骨折一般通过术中牵引可达到能接受的复位,但明显移位会影响真性骨盆环的容积,可能会影响女性日后的生育过程,因此,对于年轻女性应尽可能予以解剖复位。最后再次透视检查复位及内固定情况,依次修复各层,置管引流,无菌敷料加压包扎。术中视出血量情况输血。

1.3.2 扩大髂腹股沟入路组 采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,患者仰卧位,切口始于耻骨联合上方约3CM,向侧方延长达髂前上棘,沿髂嵴延伸达中后1/3交界处,锐性剥开外展肌和髂肌在髂嵴的止点,将髂肌从髂骨内板做骨膜下剥离,根据需要可一直剥离致骶髂关节。沿皮肤切口向内切开腹外斜肌及腹直肌腱膜,翻向远侧,从而打开腹股沟管,牵开保护精索或圆韧带,仔细辨别股外侧皮神经予以保护。沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带,避免损伤其下的神经血管,将附着于腹股沟韧带内的腹内斜肌、腹横肌及筋膜向上牵开,显露下方的肌肉腔隙和脉管腔隙,钝性分开外侧髂腰肌,股神经与内侧髂动、静脉血管的髂耻筋膜,游离切开髂耻筋膜,于髂腰肌下向外侧剥离显露四方形区和真骨盆,在髂外血管下向内侧剥离延伸至耻骨后间隙。然后,配合牵引和体位,用复位钳和顶棒进行复位,选择合适长度的骨盆钢板,塑形后放置于真骨盆缘上方,螺钉固定。最后透视检查复位及内固定情况,依次修复各层,置管引流,无菌敷料加压包扎。术中视出血量情况输血。

1.4 术后处理  抗炎、消肿、输血,视伤口引流情况2~3天后拨出引流管,期间可行床上轻微活动,分别于术后第1周、第3周复查骨盆前后位、入口位和出口位X线片,3周后床上无负重活动时如骨折端无疼痛,则可扶拐下床活动,并逐渐增加患肢负重力量,X线复查至骨折愈合后完全负重。

2结果

所有患者均获得随访,随访时间6个月至24个月,平均12.6个月。随访期间所有患者结果满意,均恢复日常工作能力,无一例出现继发移位、钢板断裂、患肢短缩、骨盆倾斜、下腰痛等并发症。两种入路比较(见附表),在手术时间、术中出血量及切口长度方面两组比较有显著性差异(P<0.05),单纯后入路均要优于扩大髂腹股沟入路,而下地时间及髋部功能两组比较无统计学意义(P>0.05)。

附表:Tile C型骨盆骨折采用单纯后入路与扩大髂腹股沟入路治疗的比较( ±S)

_____________________________________________________________________

手术方式  病例数 (例) 手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口长度(ml) 下地时间(月) 髋部功能(优良率%) ____________________________________________________________________________________________

单纯后入路    12      150.6±14.5   350.8±50.3     12.3±3.5       0.9±0.3       100   

 

扩大髂腹股

沟入路        15      174.7±19.6   505.6±96.5     23.2±6.4       0.8±0.2       100   

_____________________________________________________________________

3典型病例

3.1单纯后入路:患者,女,22岁,因车祸致伤全身多处2小时入院。图1-3:术前的骨盆前后位片、CT平扫及三维成像,图4:术中复位后克氏针临时固定,图5:术后1周复查骨盆前后位片,图6:术后24个月复查X线片示骨折愈合良好。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

 

3.2扩大髂腹股沟入路患者,女,42岁,高处坠落伤7小时入院。图1-3:术前的骨盆前后位片、CT平扫及三维成像,图4-6:术后1周复查骨盆前后位、入口位及出口位X线片。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

 

4讨论

骨盆骨折常因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致,由于多数伤情严重,病死率高,并发症多见,其治疗一直是临床上的一个难题。以往对骨盆骨折采取保守治疗,如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法,致残率较高[1]。骨盆骨折内固定技术发展缓慢,80年代国外才逐渐广泛应用,国内90年代后期发展迅速,目前对于不稳定性骨盆骨折行切开复位内固定治疗,已达成共识[2]

 正确的骨盆骨折分型是确定治疗方案的关键,目前最常用Tile分类法。Tile根据骨盆的稳定性和损伤部位将骨盆损伤分为稳定、旋转不稳定和垂直不稳定性损伤3型,并进一步分成亚型。其中Tile C型,即垂直不稳定型骨盆骨折,是指前环耻骨联合分离或耻、坐骨上下支骨折及后环骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离且在垂直方向上有移位的骨盆骨折,是最严重的一种类型。Tile[3]提出垂直不稳定型骨盆骨折为切开复位内固定的绝对适应证;近来随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究,越来越多的学者采取更加积极的治疗。垂直不稳定骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正畸形,早期活动,预防晚期骨盆不稳和骨不连接,争取达到无痛和功能满意。Matta等[4]在一组疗效对比研究中发现,对于骨盆后弓损伤,手术治疗的满意率为96%,明显优于其他治疗,因此主张有移位和不稳定的骨盆骨折采用切开复位内固定治疗。Korovessis等[5]对74例骨盆不稳定损伤行切开复位内固定治疗,90%患者放射学检查获得满意结果。

 目前多数学者倾向于首先处理危及生命的损伤及并发症,待血流动力学稳定后再行手术内固定,但过迟则术中复位困难。赵德伟[6]认为不稳定性骨盆骨折早期手术并发症较高,最好在伤后5~7天病情稳定后再行手术。两组病例中均是在伤后7~10天进行手术,此时病人生命体征及血流动力学已经基本稳定,手术安全性较高,且术中复位及固定也较容易。术前常规行牵引制动,并积极抗炎、补液、输血以改善病人全身情况,充分做好术前准备及计划。

骨盆的负重支持作用主要在后环部,故外科治疗的主要目标是最大限度地恢复骨盆后环的连续性和稳定性。目前在垂直不稳定型骨盆骨折中,固定骨盆后环的同时是否需要固定前环,学者们的观点各异。一些学者主张采用前后环同时固定,以提高术后骨盆环的稳定性,利于早期康复锻炼。高梁斌等[7]认为后环内固定联合前环内固定或外固定,骨盆的稳定几乎达到正常完整骨盆水平。宋连新等[8]研究认为,前后环同时固定,骨盆抗变形维持原来结构的能力比单纯固定后环时明显增强。Van-den-Bosch等[9]认为对部分不稳定骨盆骨折病人,单独的前入路固定可获得满意结果,完全不稳定骨盆骨折的病人只有同时作前路和后路固定才能取得较好疗效;Matta等[4]认为,在前后骨盆联合损伤时,后骨盆的固定必不可少。Kellam等认为对于大多数不稳定骨盆骨折损伤,充分的后方固定已足够维持骨盆的稳定性,再加前方固定已不重要。Stock GW[10]认为,对于垂直不稳定型骨盆骨折,固定后环同时固定前环,则骨盆稳定性高于单纯后环固定,可达完整骨盆的65%~71%。而后骨盆有牢固的内固定时,则可以不固定前骨盆。而Comstock[11]等通过生物力学测试,认为坚强的后环固定可以达到良好的骨盆稳定性,避免前环内固定的需要。在本此研究中,髂腹股沟入路组前后环均予以复位内固定。而在后入路组仅行后环切开复位内固定,前环通过术前术中牵引间接复位不予以固定,在后环行坚强内固定的同时,术后常规给予患侧下肢牵引以加强制动效果,在牵引制动过程中前环骨折已有纤维骨痂连接形成,已相对稳定,同样可达到防止术后骨折复位丢失的作用,与髂腹股沟入路行前后环同时固定效果相当。在术后的随访中发现单纯固定后环骨盆的稳定性同样得以重建,足以满足患者的负重活动要求,无一例出现钢板断裂、患肢短缩、骨盆倾斜、下腰痛等并发症。   

对于后环的固定有前后两种入路可供选择。髂腹股沟入路作为骨盆前方入路,可同时满足前后骨盆环固定的显露要求,提供了从耻骨联合到骶髂关节前面无名骨内板的显露,手术视野显露充分,复位简便,能解剖复位,提高骨盆的稳定性。然而该入路切口的显露繁琐,操作时间长,并且髂腹股沟区解剖关系复杂,医源性损伤风险大。股外侧皮神经是腹股沟切口必经的神经,其变异性较大,术中易损伤,骶髂关节区与腰骶丛神经关系紧密,也是医源性神经损伤常见部位。髂腹股沟入路还有损伤“死亡冠”的可能,如损伤可引起难治性出血,病死率极高[12-13]。因此强调一定要由经验丰富且熟悉此入路的术者进行操作。后侧入路可直视骶髂关节后方,能在术中直视下进行骨折的复位,同时可通过坐骨大切迹触摸骶髂关节的前方,来检查复位的情况。重建钢板后路治疗后环损伤,钢板容易塑形伏贴于髂骨,对骨盆后环损伤固定稳固,且重建钢板能维持骶骨骨折原位固定,对骶孔、骶管不产生压缩作用,同时后路钢板固定操作安全、简单。但后入路也有损伤神经动脉的风险,在本研究后入路治疗组中,一例术中损伤臀上动脉,术中操作时应引起足够的重视。与扩大髂腹股沟入路相比,我们体会到后入路的优点有:1、剥离范围少,减少了手术时间,降低了手术风险及创伤。2、相对安全,术中损伤重要血管神经的风险比前路手术要小。3、术中行X线正位、入口位、出口位检查方便。4、手术切口在后方,切口长度较前路小,术后遗留疤痕小,符合现代越来越高的美学要求,尤其对青年女性病人。

本研究中单纯后入路治疗组12例,取得了较好的临床效果,与扩大髂腹股沟入路组相比疗效无明显差异。但单纯后入路组在手术切口、手术时间、术中出血量等方面均要优于扩大髂腹股沟入路组。因此在临床实践中,对于Tile C型骨盆骨折,应用单纯后入切开复位内固定后环治疗,可达到预期的手术效果,且创伤小、相对安全,是一种可供参考的内固定方法。但由于本组病例资料较少,随访时间过短,采用单纯后侧入路固定后环治疗Tile C型骨盆骨折的适应症及远期疗效等,还有待于进一步探索。

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发表于:2011-08-31 19:12

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