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结肠慢传输型便秘诊治进展

发表者:戴紫登 2242人已读

慢性传输便秘(slowtransit constipation,STC),又称结肠无力(colonic interia),是因结肠传输功能减弱致使肠内容物滞留于结肠而引起的顽固性便秘。病因不清,症状顽固,治疗困难。1986年由Preton和Lennard-Joners提出,临床以结肠通过时间延长和对纤维素、缓泻剂治疗反应差为特征[1] 。Surrenti报道慢传输型便秘占慢性便秘的37% [2] ,Johanson报告美国家庭慢性传输性便秘的发病率为3% [3] 。Degen认为终末大便形态与结肠通过时间有关 [4]。Probert提出根据排便次数、大便形态评分和大便间隔时间,可应用公式对全胃肠通过时间进行粗略估算 [5]。如何评价便秘的诊断与治疗,是当今一个重要的课题。湖南省中医药研究院附属医院肛肠科戴紫登
理学
   
  慢性传输型便秘是由结肠无效推进所致的一系列以便秘为主要表现的临床综合征。结肠的运动无一定规律,乙状结肠内压力显著高于横结肠和降结肠。健康人的结肠运动方式有传送性收缩和非传送性收缩2种,仅有1/3的传送性收缩可对肠内容物发挥推进作用[6] 。对结肠推进有意义的是收缩幅度≥75~90mmHg的高幅推进性收缩(high-amplitude propagated contractions,HAPCs),常发生于白天进食后,可能与结肠的激发排便有关。结肠是否对进餐和HAPCs产生有效的收缩性反应是鉴别正常人和便秘患者的关键。近年来发现部分STC患者存在全胃肠道动力异常,如Gunay等用同位素方法检测研究发现44.4%的STC有胆囊功能障碍,50%胃排空及小肠转运功能减慢。多数人认为是自主神经支配机制紊乱导致STC。Automare等用乙酰胆碱汗点实验自主神经完整性证实,便秘患者存在自主神经功能异常。研究还证明,便秘与心理因素相关。便秘病人常表现焦虑,常有神经过敏三联症:恐病症(hypochondsia-sis)、抑郁症(depression)和癔症(hysteria)。
   
  2 临床表现
   
  主要表现为便次减少,可伴发腹胀、腹痛、恶心、食欲减退、盆腔及骶部坠胀感、指状排便、便血、直肠黏膜脱垂、抑郁、不适、乏力等。详细的大便形态、硬度、次数记录可较好反映结肠通过时间。特异性指标是粪便的硬度,可用布里斯托尔7分粪便硬度评判标准衡量,极度坚硬的粪便往往提示慢通过型便秘[7] 。
 

  3 诊断检查方法
   
  诊断结肠慢传输型便秘(STC),必须先诊断便秘。Whitehead [8]等建议,具有以下2个或2个以上条件者,作为便秘的概念:(1)奋力排便(发生频度)>25%;(2)排便不全感(发生频度)>25%;(3)硬或球形便(发生频度)>25%;(4)排便频次<2次/周,不管有无伴随症状。Drossman等[9] 对便秘的限定简化为:排便≤2次/周,并(或)排便奋力>25%。国内专家曾指出 [10]不管何种方法,对便秘的界定应包括三个因素:(1)排便频数减少(次/周);(2)排便过程困难(费力、硬);(3)发生频度增加。确诊STC还需做以下检查:(1)在目前的检查方法中,结肠运输时间实验是诊断STC的主要手段。不透X线标志物法是量化结肠传输功能常用的简便方法,1969年Hinton [11] 首先使用不透X线标志物测定肠道传输时间,用硫酸钡制成不同形状的钡条,借透X线检查来观察、计算肠道转运时间。现应用较多的是Metcalf改良法 [12]。我国于1999年潍坊会议对该实验标准做了规范:受试者从检查前3天起停用一切可影响消化功能的药物,保持正常的生活习惯不作特殊改变,检查期间不能使用泻剂。检查日服含20颗不透X线的标志物1粒,于48h、72h各摄腹部平片即可,然后计算标志物的排出率及其分布。正常人72h内排出80%的标志物,若排出少于80%,应观察标志物的分布情况,以判断导致结肠传输功能障碍的部位[13] 。(2)闪烁照相技术:同位素多采用 14 C、 99 Te或 111 In。用口回盲插管法或控释胶囊的方法导入。于服药后24h和48h进行扫描。观察同位素标记物在结肠内的分布情况做出结肠通过状况的判断。
4 治疗
   
  4.1 一般治疗 对明确诊断为STC的患者手术应慎重,首先应保守治疗1~3个月,如增加户外运动、生活规律、排便卫生习惯的培养、心理治疗,多饮水(1500~2000ml/d),多摄入纤维素等。灌肠可用于急性和慢性便秘,必要时加用甘油,也可用“洗肠”技术。
    4.2 药物治疗(1)直肠黏膜保护剂。(2)缓泻剂。(3)中草药泻剂。(4)实验性泻药:如秋水仙碱、前列腺素E 1 。新型5-羟色胺受体4(5-HT 4 )激动剂普卡比利(pracalopride)和替加色罗(tegaserod)可较好地缓解便秘型肠易激综合征的便秘症状。普卡比利可加快结肠通过。新近用于便秘治疗药物还有重组脑源性神经营养因子3(NT 3 ),可增加便次,加速全结肠通过。
    4.3 手术治疗 Rex [14]认为STC的手术指征为:(1)有确切的结肠无张力的证据;(2)无出口处梗阻;(3)肛管有足够的张力;(4)临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常;(5)无弥漫性肠道运动失调的临床证据;(6)临床症状很大程度上受工作或生活方式的影响。因STC可能是全结肠、节段结肠或伴有小肠传输缓慢引起的。所以,选择手术方式要根据传输缓慢肠段的范围。喻德洪等[15] 报告8例次全结肠切除加盲-直肠吻合者均收到良好效果。行全结肠切除回-直肠吻合的疗效有学者报告高达94% [10]。只要术前明确病变肠段的范围,术中切除病变肠段及其两端部分正常肠管。将收到一定的效果。
    总之,慢传输型便秘(STC)是以便秘和结肠通过时间延长为特征,由于目前的检查手段都不是在生理条件下进行的,所以对检查结果要慎重评价,治疗首选药物治疗,外科手术适用于严重的便秘或结肠无力。
  【参考文献】
   
  1 Bharucha AE,Phillips SF.Slow transit constipation.Castroenterol Clin North Am,2001,30:77-95.
  2 Surrenti E,Rath DM,Pemtberton JH,et al.Audit of constipation in ter-tiary referral gestroenterology pratice.Am J Gastroenterol,1995,90:1471-1575.

    3 Johanson J.Constipation.Washington DC.US Department of Health and Human Service,National Institutes of Health.NIDDK,1994.
    4 Degen LP,Phillips SF.Variability of gastrointestinal transit in health women and men.Gut,1996,39:200-3065.
    5 Probert C,Emmett P,Cripps H,et al.Evidence for the ambiguity of the term constipation:the role of irrirable bowel syndrome.Gut,1994,35:1455-1458.
    6 Cook I,Furukawa Y,Panagopoulos V,et al.Relation-ships between spatial parrerns of colonic and individual spatial movements of content.Am J Physiol,2000,278:G329-3341.
    7 Degen L,Phillips S.How well does stool from reflect colonic transit?Gut,1996,39:109-113.
    8 Whitehead WE,Chaussade S,Corazziari E,et al.Report of an interna-tional workshop on management of constipation.Int Gastroenterol,1991,4:99.
    9 Drossmen DA,Sandler RS,Mckee DC,et al.Bowel Patterns among sub-jectnot seeking health care.Gastroenterology,1982,83:529.
    10 刘世信,李春生,林闯,等.便秘诊断与外科治疗评价.大肠肛门病外科杂志,2002,8(4):261.
    11 Hinton JM,et al.A new method for studying gut transit times using tadiopague markers.Gut,1996,10:842-847.
    12 Metcalf AM,Phillips SF,Zinsmeister AR,et al.Simplified assessment of segmental colonic transit.Gastroenterology,1987,92:40-47.
    13 杨新庆,田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会(99潍坊)会议纪要.大肠肛门病外科杂志,1999,5(4):1-3.
    14 Rex DK,et al.Selection of constipated patients as subtotal colectommy candidates.J Clin Gastroenterol,1992,15:212.
    15 喻德洪,王平治,柯三保,等.结肠慢传输型便秘的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1993,12(13):725.

 

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发表于:2012-08-20 11:23

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