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正确认识微创保胆手术

发表者:侯东生 人已读

胆囊结石,胆囊良性息肉,是临床常见的胆囊良性病变。近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10-20%。胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高。自从1882LANGENABUCH完成了世界第一例胆囊切除术,此后100多年胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段。随着腹腔镜胆囊切除术逐渐普及,胆囊切除的指征不断扩大,而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是大量的近远期并发症,包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指胃返流、腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高。近年来内镜微创保胆手术日趋成熟,已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一。我们从1991年开始进行腹腔镜胆囊切除手术,现已发展到微型腹腔镜胆囊切除手术,手术更加微创化,病人恢复更快,术后的伤口在半年后可以看不到疤痕。从2005年开始对部分胆囊结石或胆囊息肉的病人进行双镜下的胆囊切开取石、取息肉的保胆手术,术中将结石和息肉取净,一期缝合胆囊壁伤口,腹腔不放引流管,病人的术后恢复和腹腔镜胆囊切除一样快。第一天就可以进食。双镜联合手术是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合。腹腔镜下可以分离胆囊周围的粘连组织,胆道镜结合扩张鞘管进入取石、碎石和取息肉处理,可以达到创伤更小的保胆效果。

微创保胆手术的适应症及禁忌症。1)无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎。对于节段型、弥漫型胆囊腺肌症和III度罗一阿氏窦结石可能提示较高胆囊结石复发风险。故严重的慢性胆囊炎,如①胆囊壁大于5mm;②胆囊壁弥漫罗一阿氏窦结石或弥漫型腺肌症;③胆囊体部狭窄;④胆囊腔消失,不建议行微创保胆手术。

以往很多学者已认识到,不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症。因此,对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的态度。但无症状结石患者实际上并所谓的“静止性结石”,在长期的随访观察中,急性发作及胆囊癌仍有一定的发生率。上述问题困挠了学术界多年,而微创保胆手术很好地解决了上述问题。对无症状胆囊结石患者行微创保胆手术,在保留胆囊功能的前提下,即可治愈胆囊结石,显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险,又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症,而且无症状胆囊结石患者大多胆囊老症轻微,胆囊功能良好,适合行微创保胆手术。

无症状胆囊结石伴有下列危险因素正确认识保胆手术

胆囊结石,胆囊良性息肉,是临床常见的胆囊良性病变。近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10-20%。胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高。自从1882年LANGENABUCH完成了世界第一例胆囊切除术,此后100多年胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段。随着腹腔镜胆囊切除术逐渐普及,胆囊切除的指征不断扩大,而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是大量的近远期并发症,包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指胃返流、腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高。近年来内镜微创保胆手术日趋成熟,已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一。我们从1991年开始进行腹腔镜胆囊切除手术,现已发展到微型腹腔镜胆囊切除手术,手术更加微创化,病人恢复更快,术后的伤口在半年后可以看不到疤痕。从2005年开始进行双镜下的胆囊切开取石、取息肉的保胆手术,术中将结石和息肉取净,一期缝合胆囊壁伤口,腹腔不放引流管,病人的术后恢复和腹腔镜胆囊切除一样快。第一天就可以进食。双镜联合手术是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合。腹腔镜下可以分离胆囊周围的粘连组织,胆道镜结合扩张鞘管进入取石、碎石和取息肉处理,可以达到创伤更小的保胆效果。

微创保胆手术的适应症及禁忌症。

1)无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎。对于节段型、弥漫型胆囊腺肌症和III度罗一阿氏窦结石可能提示较高胆囊结石复发风险。故有严重的慢性胆囊炎,如①胆囊壁大于5mm;②胆囊壁弥漫罗一阿氏窦结石或弥漫型腺肌症;③胆囊体部狭窄;④胆囊腔消失,不建议行微创保胆手术。

以往很多学者已认识到,不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症。因此,对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的态度。但无症状结石患者实际上并所谓的“静止性结石”,在长期的随访观察中,急性发作及胆囊癌仍有一定的发生率。上述问题困挠了学术界多年,而微创保胆手术很好地解决了上述问题。对无症状胆囊结石患者行微创保胆手术,在保留胆囊功能的前提下,即可治愈胆囊结石,显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险,又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症,而且无症状胆囊结石患者大多胆囊老症轻微,胆囊功能良好,适合行微创保胆手术。

无症状胆囊结石伴有下列危险因素者,发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高,早期行微创保胆手术可在保留胆囊功能的同时解除上述风险,包括①胆囊多发细碎结石;②胆囊充满或几乎充满型结石,尚有保胆条件者;③影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿;④胆囊造影检查提示胆囊不显影;⑤胆囊结石直径较大;⑥经炎期随访观察胆囊结石增多、增大较快;⑦合并肝外胆管结石。

总之,对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者建议行微创保胆手术;对于无症状胆囊结石患者有手术意愿,可以行微创保胆手术。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者,建议限期行微创保胆手术。

2)对于胆囊结石伴有急性胆囊炎的患者,若能通过适当的保守治疗措施,控制急性炎症的进展并逐渐恢复,治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退,胆囊壁厚小于等于5mm,可按照《指南》的要求行微创保胆手术。值得指出的是,长期以来很多医生待急性炎症缓解后3个月再择期手术。但部分患者在3个月内急性炎症反复发作,由于主动或被动地饮食限制,出现体重下降及营养不良,这些都对即将施行的择期手术有不利影响,而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗,胆囊急性炎症可在一个月内消退,达到手术标准。部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无显著炎症水肿,胆道镜下显示的胆囊粘膜完整,胆囊管通畅,也可考虑行微创保胆手术,一期缝合胆酌情留置胆腔引流管。

胆囊结石伴急性胆囊炎患者,建议给予严格的饮食控制,并早期给予消炎利胆治疗。症状控制2-4周后复查B超,若符合保胆手术的要求,即可行微创保胆手术。

急性化脓胆囊炎、坏症性胆囊炎或伴胆囊穿孔,为微创保胆手术的禁忌症。胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者,可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮肝胆囊穿刺引流术,以后择期酌情行微创保胆手术或经窦道取石。急性胆囊炎直接行微创保胆手术有较大风险,须谨慎选择,不建议作为常规手术方案。

3)合并胆总管结石或肝内胆管结石的胆囊结石符合保胆条件者,仍可行微创保胆手术。胆囊结石合并肝内外胆管结石不是微创保胆手术的禁忌,根据患者实际情况选择合适的治疗方案,仍可以保留胆囊。

4)胆囊息肉(胆囊息肉样病变)又称胆囊隆起性病变,是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉(包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症)和肿瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等)。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变,但仍有癌变的可能,尤其是胆囊腺病,是公认的癌前病变。大于5mmd胆囊息肉,患者有手术意愿可行微创保胆手术。若单发息肉大于10mm或息肉呈进行性增大者,建议限期手术。微创保胆手术术中必须做快速冰冻病理检查,根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后须再行常规石蜡病理检查。术中冰冻病理对于术前影像学及其他检查可疑癌变者,建议行胆囊切除术,根据术中冰冻病理诊断,决定是否进一步行胆囊癌根治术。

若证实为良性息肉,则可保留胆囊;若病理汇报为胆囊癌,应根据具体情况,中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可以癌变,腺癌III级或高级别上皮内癌变,则中转胆囊切除术更为安全可靠。因术中冰冻病理存在一定的误诊率,可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉,而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况,必须二次手术(行胆囊癌根治术)。

5)微创保胆手术后有一定的胆囊结石复发率,经大量病例的长期随访,复发率为9.76-10.11%。故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要。具有消炎利胆作用的中药在胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗中已有广泛应用。中药胆宁片在这方面有较好的作用。微创保胆手术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中药胆宁片至少6个月,可有效降低胆囊结石复发率,胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。

6)微创保胆手术的随访。该手术治疗胆囊良性疾病的优势已得到越来越多人的认可。但是,作为一种新的手术方式,尚需不断完善。因此,术后随访显得尤为重要。总的原则:保胆手术后应终生随访,每次随访的资料应详细记录并妥善保存。术后第一年,建议随访2或3次,分别于术后3个月、6个月和1年进行,以后每年至少随访1次。随访内容包括胆不限于:①症状、体征变化情况;②肝胆胰B超,主要了解胆囊结石、息肉有无复发,胆囊大小、形态、壁厚、胆囊腔内胆汁透声情况,胆囊有无扩张、有无肝内外胆囊结石等;③必要时行MRCP、B超下胆囊收缩率测定及胆囊造影的肝胆显像检查。者,发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高,早期行微创保胆手术可在保留胆囊功能的同时解除上述风险,包括①胆囊多发细碎结石;②胆囊充满或几乎充满型结石,尚有保胆条件者;③影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿;④胆囊造影检查提示胆囊不显影;⑤胆囊结石直径较大;⑥经炎期随访观察胆囊结石增多、增大较快;⑦合并肝外胆管结石。

总之,对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者建议行微创保胆手术;对于无症状胆囊结石患者有手术意愿,可以行微创保胆手术。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者,建议限期行微创保胆手术。

2)对于胆囊结石伴有急性胆囊炎的患者,若能通过适当的保守治疗措施,控制急性炎症的进展并逐渐恢复,治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退,胆囊壁厚小于等于5mm,可按照《指南》的要求行微创保胆手术。值得指出的是,长期以来很多医生待急性炎症缓解后3个月再择期手术。但部分患者在3个月内急性炎症反复发作,由于主动或被动地饮食限制,出现体重下降及营养不良,这些都对即将施行的择期手术有不利影响,而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗,胆囊急性炎症可在一个月内消退,达到手术标准。部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无显著炎症水肿,胆道镜下显示的胆囊粘膜完整,胆囊管通畅,也可考虑行微创保胆手术,一期缝合胆酌情留置胆腔引流管。

胆囊结石伴急性胆囊炎患者,建议给予严格的饮食控制,并早期给予消炎利胆治疗。症状控制2-4周后复查B超,若符合保胆手术的要求,即可行微创保胆手术。

急性化脓胆囊炎、坏症性胆囊炎或伴胆囊穿孔,为微创保胆手术的禁忌症。胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者,可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮肝胆囊穿刺引流术,以后择期酌情行微创保胆手术或经窦道取石。急性胆囊炎直接行微创保胆手术有较大风险,须谨慎选择,不建议作为常规手术方案。

3)合并胆总管结石或肝内胆管结石的胆囊结石符合保胆条件者,仍可行微创保胆手术。胆囊结石合并肝内外胆管结石不是微创保胆手术的禁忌,根据患者实际情况选择合适的治疗方案,仍可以保留胆囊。

4)胆囊息肉(胆囊息肉样病变)又称胆囊隆起性病变,是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉(包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症)和肿瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等)。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变,但仍有癌变的可能,尤其是胆囊腺病,是公认的癌前病变。大于5mmd胆囊息肉,患者有手术意愿可行微创保胆手术。若单发息肉大于10mm或息肉呈进行性增大者,建议限期手术。微创保胆手术术中必须做快速冰冻病理检查,根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后须再行常规石蜡病理检查。术中冰冻病理对于术前影像学及其他检查可疑癌变者,建议行胆囊切除术,根据术中冰冻病理诊断,决定是否进一步行胆囊癌根治术。

若证实为良性息肉,则可保留胆囊;若病理汇报为胆囊癌,应根据具体情况,中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可以癌变,腺癌III级或高级别上皮内癌变,则中转胆囊切除术更为安全可靠。因术中冰冻病理存在一定的误诊率,可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉,而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况,必须二次手术(行胆囊癌根治术)。

5)微创保胆手术后有一定的胆囊结石复发率,经大量病例的长期随访,复发率为9.76-10.11%。故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要。具有消炎利胆作用的中药在胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗中已有广泛应用。中药胆宁片在这方面有较好的作用。微创保胆手术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中药胆宁片至少6个月,可有效降低胆囊结石复发率,胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。

6)微创保胆手术的随访。该手术治疗胆囊良性疾病的优势已得到越来越多人的认可。但是,作为一种新的手术方式,尚需不断完善。因此,术后随访显得尤为重要。总的原则:保胆手术后应终生随访,每次随访的资料应详细记录并妥善保存。术后第一年,建议随访2或3次,分别于术后3个月、6个月和1年进行,以后每年至少随访1次。随访内容包括胆不限于:①症状、体征变化情况;②肝胆胰B超,主要了解胆囊结石、息肉有无复发,胆囊大小、形态、壁厚、胆囊腔内胆汁透声情况,胆囊有无扩张、有无肝内外胆囊结石等;③必要时行MRCP、B超下胆囊收缩率测定及胆囊造影的肝胆显像检查。

侯教授正在进行微创保胆手术

微创保胆手术术野

微创保胆手术后伤口

侯教授进行微创保胆手术

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发表于:2018-11-09 20:04

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