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诊前须知

垂体瘤

发表者:侯晓辉 2131人已读

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤,它的发病率大约在1/10万—7/10万,20岁到50岁的人群多见,男女发病率没有显著差异,一般为青壮年高发,占颅内肿瘤的10%,仅次于胶质瘤和脑膜瘤。但在尸检的病例中,亚临床的垂体瘤发现率为20%—25%。[1] 关于其诊断方法目前已基本成熟,治疗方法则选择颇多,随着医学科技的不断进步,一些新的治疗办法很值得我们与以往的治疗手段加以综合比较,为临床上选择适当的治疗方法提供参考。邢台医专第二附属医院神经外科侯晓辉
一、病因及分类:
长期以来,对垂体瘤发病机制争议颇多,主要有两种不同的论点:①垂体本身缺陷;②下丘脑功能失调。前者纯粹由于局部因素,垂体细胞处于功能亢进状态并进而形成腺瘤,因此,早期治疗微腺瘤有望获得根治。后者由于下丘脑功能紊乱继发垂体病变形成腺瘤,因此,垂体腺瘤只是下丘脑内分泌功能紊乱中的一个阶段而已。故切除垂体腺瘤只能治标,不能治本,术后须辅以下丘脑区放疗或药物治疗,且易复发[2]。在大体形态上,垂体腺瘤可分为微腺瘤(直径<1.0cm)和大腺瘤(直径>1.0cm)和巨大腺瘤(直径>3.0cm)。按其病理性质可分类为:泌乳素(PRL)腺细胞瘤、生长激素(GH)细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素(ACTH)细胞腺瘤、促甲状腺素(TSH)细胞腺瘤 、促性腺激素(LH)腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无内分泌功能(NFA)细胞腺瘤、恶性垂体腺瘤[3]。
二、临床表现与诊断:
垂体瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有两种表现:一为占位病变的扩张作用,二是激素的异常分泌,或分泌过多,或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少,表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症。通过详细的病史询问及仔细的体格检查对于垂体瘤的诊断提供重要依据,目前的主要采用CT、MRI等先进的影象技术及对各种垂体激素的动态功能实验来诊断和鉴别诊断垂体瘤,但最终诊断决定于病理检查[4]。
三、药物治疗
药物治疗包括溴隐亭治疗PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤 。生长抑制素或雌激素治疗GH腺瘤。赛庚啶和双苯二氯乙烷(O,P`DDD)、氨基导眠能、甲吡酮、依托米酯、氮基苯乙哌啶酮治疗ACTH腺瘤。无功能腺瘤及垂体功能低下者,采用各种激素替代治疗。其中除溴隐亭治疗PRL腺瘤及生长抑制素GH腺瘤有部分疗效外,其他药物对控制肿瘤疗效尚不肯定[5]。
四、手术治疗
1.经颅垂体瘤切除术
1)经额叶入路:Horsley于1889年采用此入路做了第一例垂体腺瘤,20世纪70年代以前为神经外科常规垂体瘤切除的术式,起手术适应证主要是较晚期较大的垂体瘤且向鞍上发展,有视力功能障碍者,可在直视下切除肿瘤,对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者竟如蝶鞍内困难较大,对微腺瘤手术更为困难。
2)经颞入路:Horsley于1906年采用经颞入路切除向鞍旁发展的垂体腺瘤,但此术式对鞍内肿瘤的切除不满意,对视交叉后上方发展的肿瘤多被经蝶都窦入路或经蝶骨翼入路所取代,现在很少采用。
3)经蝶骨翼入路(前外侧):自Adson于1918年应用此入路,至今仍采用,本术式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向旁发展者或侵入海绵窦者。既可探察视交叉前,视神经旁,亦可经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下、后方探查。肿瘤易于切除,效果良好。本手术较复杂,要处理好颅底静脉,避免损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤、下丘脑的小动脉,以免引起不良后果和严重并发症。
2.经蝶垂体瘤切除术
Schloffer1907年采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来,经蝶入路已有多种变异,如经口鼻蝶入路,经鼻蝶(单侧或双侧)入路,经筛窦蝶窦入路和上颌窦蝶窦入路。60年代以来,随着现代科学技术的发展,Hardy[6]1967年应用手术显微镜成功地经蝶入路切除垂体瘤,又保护垂体功能。在我国,尹昭炎[7] 1979年首先开展此项现代经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体区微小肿瘤。近年来,随着显微外科的发展,各种常规开放式经蝶垂体瘤手术均曾被用于内窥镜下操作。Jankowski[8]等于1992年首次报告于内窥镜下经鼻—蝶手术成功治疗3例垂体瘤,以后这种术式得到了越来越多的重视。周波[9]等报告于内窥镜辅助下经单鼻腔蝶窦切除垂体腺瘤32例,肿瘤全切26例,近全切6例,视力视野均较术前有所恢复,术后2例出现一过性脑脊液鼻漏,4例发生暂时性尿崩,9例内分泌化验恢复正常,5例随访激素水平下降。目前Cappabianca[10]等已设计更新整套内窥镜经鼻腔—蝶窦垂体腺瘤切除术器械,对手术效果产生很大的影响。刘运生[11]等报告采用锁孔入路(经眉切口或经翼点入路切口),经手术切除肿瘤实质、电灼鞍内及电灼鞍上肿瘤壁,手术全切率达86.1%,术后MRI及CT证实肿瘤全切,术后不作放射治疗,复发率低于7%。郭永川[12]等认为,经蝶窦入路切除垂体腺瘤作为常规术式,虽具有创伤小、恢复快等优点,但是显微镜下鞍区、鞍旁、鞍上仍有部分盲区存在,术中可能发生肿瘤残存,鞍隔穿孔,甚至有颈内动脉损伤的可能,并报告了经鼻小柱-蝶窦入路鼻内镜辅助下切除垂体腺瘤23例,结果7例镜下全切除,14例镜下次全切除,2例镜下部分切除,无死亡及严重并发症。对于颅底中线的巨大垂体腺瘤特别是侵及鼻、蝶窦、筛窦、斜坡区的肿瘤Derme[13]采用前颅底硬膜外入路切除该区肿瘤,由于位置深间隙小,切除肿瘤及颅底重建都较困难。我国周良辅[14]等改良Derome入路 为扩大额下硬脑膜外入路,取得满意效果。国内亦有经额、经蝶窦联合入路及扩大额下硬脑膜内外联合入路的报告 [15]。仝海波[16]等报告采用扩大前颅底入路,经平台蝶窦联合经纵裂同期切除巨大垂体肿瘤10例,镜下肉眼全切8例次全切2例。在传统经蝶入路的基础上,Kitano[17]  发明了一种扩展的经蝶骨入路的黏膜下后筛骨切除术,用 于切除传统经蝶骨入露手术不能切除的海绵窦肿瘤或鞍上区肿瘤。对14例大垂体腺瘤病人、3位颅咽管瘤病人和1位蝶鞍结节脑脊膜瘤病人进行此项手术。传统的经蝶骨入路的鼻中隔黏膜下切开被扩展到鼻腔的上外侧壁,从而暴露位于鼻黏膜下的上部鼻甲骨的骨性表面。黏膜下筛窦切除术拓宽了通过传统经蝶骨入露上部和侧部的视野。此手术通过蝶窦为海绵窦或鞍上区提供了较安全和侵入小的方法。利用这一方法作者未遇到术后诸如嗅觉障碍、颅神经麻痹或动脉损伤等并发症。近年来,由于微侵袭理念的建立,显微神经外科技术的成熟,越来越多的垂体腺瘤以不同方式的经蝶手术获得切除。但是经蝶手术所发生的致死性并发症的经验和教训[18],以及经蝶手术中正常垂体的保护等问题也引发了人们的重视。内镜辅助可改善鞍区内的可视性,并提高安全性,但对于某些质地硬韧的垂体腺瘤,或当某些巨大垂体腺瘤超出内镜可视范围时,处理病变仍感困难。应以有利于正常垂体功能为原则。故建议适应证:①蝶窦发育良好的垂体微小腺瘤。②肿瘤局限于鞍内。③明显侵犯蝶窦,无鞍上生长或轻度鞍上生长的垂体腺瘤。④肿瘤质地柔软的大腺瘤或巨大腺瘤(大小<4cm,形态钝圆,无明显鞍口狭窄及鞍前、鞍旁、鞍后扩展)。而肿瘤质地硬韧,鞍口狭窄及巨大垂体腺瘤(>4cm),明显鞍前、鞍旁、鞍后扩展者应采用经颅手术。除主要侵犯蝶窦者外,垂体腺瘤的侵袭性不作为该术式选择的主要依据[19,20]。
五、放射治疗:
1.常规放疗:常规放射治疗适于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤病例,一般来说,常规放射治疗有一定效果,其中以实质性者较有囊变者敏感。它可以控制肿瘤发展,有时使肿瘤缩小,使视力视野有所改进,但是不能根本治愈。但脱发、视神经损害、垂体功能低下等并发症的发生率较高。
2.立体定向放射外科:利用立体定向技术,将高能射线汇聚于颅内靶灶,一次或多次毁损靶灶组织,周围组织因射线剂量锐减而免受损害。其中γ-刀以定位精确、精度高、并发症极低的优点日益受到人们重视[21]。   对于原发以及手术后残留和复发的,距离视路>0.3mm,直径<4cm的肿瘤均可直接应用γ-刀治疗,近年来文献[22]报道γ-刀放射外科治疗垂体腺瘤控制肿瘤生长率为92%~100%,激素分泌下降,改善内分泌症状率77.1%~93%,由于其低边缘剂量(10-12Gy),并发症极少,NFA和微侵袭生长的垂体腺瘤可作为γ-刀放射外科首选治疗。对于边界清楚的功能性腺瘤(FA),允许γ-刀放射外科给予高剂量对肿瘤进行治疗,但γ-刀治疗后激素下降的速度缓慢,Cushing`s病病情迅速进展者应选择显微外科手术治疗。γ-刀放射外科治疗垂体腺瘤近年快速进展,与显微外科手术结合可大大听高垂体腺瘤治愈率。它的长期效果的确立尚需今后在临床实践中作更长期随访。
3.立体结构正形投影放射线疗法:立体结构正形投影放射线疗法是一种高精确度的技术,适用于需放疗的垂体腺瘤患者的治疗。初步的结果表明它能够有效控制肿瘤且低毒性,在传统外部光束放疗的预料范围之内。而这种技术有潜在的优势能够减少正常脑组织照射的体积,在保持肿瘤控制方面和降低的毒性超过传统的放疗还需长期的研究证明[23]。
4.重粒子放疗 :国外应用回旋加速器开展的重粒子治疗有α粒子粒子束,质子束,负π介子、快中子等。疗效可达80%。
5.放射性核素植入照射 :  通过开颅手术或穿刺途径将放射性核素(金198,钇92)植入于颅内,但是,剂量很难把握好,疗效较差,并发症多,现已少用。
六、基因治疗:
随着对垂体分子和细胞生物学研究的不断深入,通过应用腺病毒等载体[24]对垂体瘤的基因治疗引起了人们极大的兴趣,有学者使用脑立体定向术注入带有垂体特异性启动的腺病毒载体,观察了体内特异垂体细胞类型基因表达的可行性。方法是在重组的腺病毒中加入了人类生长激素启动子(AdGHGal)或人类糖蛋白激素α亚基启动子(AdαGal),以此驱动β-半乳糖苷酶基因的表达。经外周静脉或颈动脉或使用脑立体定向术将重组的腺病毒注入鼠垂体分析垂体β-半乳糖苷酶的表达活动。结果显示经血管注射AdGHGal或AdαGal,未能成功地将标志基因传递给垂体。然而,直接向垂体立体定向注射重组腺病毒载体出现较基因的高表达。另外免疫组化染色亦表明垂体细胞选择性地表达了AdGHGal或AdαGAL轻基因。这些发现表明,带有垂体特异性启动子的腺病毒载体可能对体疾病的靶向基因治疗有用。不过,外周给药转基因产量很低[25]。所以,应采用立体定向注射或在垂体手术中局部给予病毒,可能将提高基因表达效率虽然垂体瘤基因治疗进入临床实验阶段还需要较长的时间,但这一过程正在加快。

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发表于:2013-02-22 21:28

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    游** 2013-06-11 23:49:02

    垂体瘤诊断和治疗已经有了巨大进步!

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