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就诊指南

遗传代谢性肝病的特点与诊治

发表者:侯涛 2745人已读

    遗传性疾病是指由遗传物质发生改变而引起的或者是由致病基因所控制的疾病,具有先天性、终身性和家族性的特征。是一类严重危害人类身心健康的难治疾患,不仅给家庭及社会带来沉重负担,而且危及子孙后代,直接影响人口素质的提高。

    临床上当小儿肝功能异常而无其他原因可解释者,医生常常会考虑遗传代谢性肝病的问题。而患儿家长普遍对遗传的理解有误,将遗传等同于先天性缺陷。武汉市金银潭医院肝病科侯涛

    什么是遗传呢?举例如下,问:很多人都说我是受我爸爸的遗传影响,所以才这么蠢,可是我感觉我爸爸不是很蠢啊,我想知道遗传真的有这么厉害吗?遗传是生物界所特有的一种现象。子代与亲代在形态结构,生理活动,和生化代谢等性状都十分相似的现象,称为遗传。遗传的物质基础是基因,存在于染色体(DNA)上,通过这种物质,亲代把其性状传给后代,而后代的基因来自两个亲代,即父亲和母亲遗传的只会是一些人类生存所必需的性状,至于智力,有遗传的因素,但绝不是最主要的因素,还要靠后天自身的努力。因此,遗传学家对大众的指导意见就是:不必在意别人怎么说,遗传虽然不能后天改变,但自身的素质还是能靠自己的努力而提高的。

    新生儿及婴幼儿由于肝脏及免疫系统发育不成熟,容易受到各种致病因素(如细菌、病毒等)的影响而发生肝功能异常,具体有以下形式1.单纯黄疸 2.单纯转氨酶升高 3.胆红素及转氨酶均升高 4.ALT、AST均正常而其他酶类(如碱性磷酸酶及γ谷氨酰转肽酶)升高等。个人认为:应该根据不同的情况作具体分析,特别是针对无其他病因可以解释的肝功能异常不要去轻易怀疑遗传代谢性肝病的问题。例如单纯黄疸,在新生儿期(指至胎儿娩出脐带结扎时开始至28天),此期小儿脱离母体而独立生存,但可能通过脐带血的循环转运而间接感染了母亲在孕期感染的肝炎病毒(如HEV,CMV等),从而导致新生儿出生后黄疸持续不退,而这种通过母体传播而获得病毒感染的途径称之为“母婴传播”而不是“先天性疾病”更不属于遗传性疾病。对于这种情况,如果宝宝的黄疸持续时间超过了正常生理性黄疸消退的时间(足月儿最迟不超过2周,早产儿最迟不超过3~4周)时,需要考虑是否母亲在孕期已经感染了某种可能导致肝损害的病毒,必要时可以“母婴同查”。新生儿期由于代谢旺盛,所以通常总胆红素都会升高,这主要是因为:相对于成年人来说,胎儿因在母体子宫的“密闭环境”中血氧分压普遍较低,导致红细胞数量代偿性增加,而出生后血氧分压过高,导致过多的红细胞被破坏,这样胆红素就会升高。

    遗传代谢性肝病实际上包含遗传性肝病和代谢性肝病的概念,而代谢性肝病最常见的是脂肪肝,其病因主要是脂肪代谢异常导致脂肪在肝内过多的沉积,只有少数情况与遗传基因有关(如家族性胆固醇性脂肪肝等),故脂肪肝通常未被列入遗传性肝病的范畴。

    高胆红素血症常常是婴幼儿肝功能异常的最主要表现形式,而与遗传有关的疾病主要有以下几类:

    1.先天性非溶血性非结合胆红素增高症(Gilbert综合征),也称先天性非溶血性黄疸,常见于年长儿,也可于婴儿期发病,临床特点是有长期间歇性黄疸,但无肝病的明显症状。口服苯巴比妥常可使血清总胆红素降至正常。

    2.先天性代谢酶缺乏病或酶的发育不成熟,例如新生儿期常见的仅以间接胆红素升高为主的肝功能异常,特点是总胆红素虽然很高,但直接胆红素正常甚至偏低,而间接胆红素很高,患儿无明显尿黄等自觉症状。

    3.代谢酶受抑制,如暂时性家族性高胆红素血症(Lucey-Driscoll综合征),病情严重,小儿出生后即发病,易出现胆红素脑病(即核黄疸)。这主要是因为母体含有抑制胆红素结合的物质,不能将多余的胆红素与血红蛋白结合后通过肾的代谢作用排出体外。

    4.先天性非溶血性结合胆红素升高1型(Dubin-Johnson综合征)和2型(Rotor综合征),需要通过肝活检鉴别,前者肝细胞含深棕色素而后者组织学正常。

    5.家族性肝内胆汁淤积性黄疸:多见于儿童期或青年期,也可见于新生儿期,特点是出现间歇性发作性黄疸。化验显示磺溴酞钠试验正常,血清碱性磷酸酶增高,胆固醇正常。患儿可表现为严重瘙痒、吸收不良及佝偻病,病因是胆汁酸代谢或转运方面有遗传缺陷。

    6.α1抗胰蛋白酶缺乏:见于新生儿期的胆汁淤积性黄疸,是一种先天性遗传性疾病。

    小儿黄疸还可能有混合性的发病原因,如各种肝炎病毒感染与代谢酶缺陷并存,CMV感染或因为其他系统疾病导致的肝功能异常(如伤寒肝炎,麻疹病毒感染引起肝功能异常等等)。

    还有肝豆状核变性(Wilson氏病),其主要机制是患者组织中含铜量显著增加,属于常染色体隐性遗传铜代谢异常,发病年龄3~50岁,大部分于6~30岁间发病,患者可表现为肌肉震颤(成人),舞蹈样症状及手足徐动症(儿童),极少数可表现为精神症状类似于精神分裂症,治疗主要是用二巯基丙醇及D青霉胺、硫酸锌或葡萄糖酸锌等驱铜治疗,同时减少食物中铜的摄入(如少食肥猪肉、动物内脏、牛肉、鸡蛋、菠菜等等)。

    遗传代谢性肝病的种类还有很多,在此不一一列举。如糖原累积症、半乳糖血症、肝性血卟啉病等等,其病因及发病机制都非常复杂,除肝性血卟啉病可使用激素、氯喹等治疗外,另2种目前尚无有效治疗方法。

    总结:遗传代谢性肝病的病因及发病机制非常复杂,个人认为,当发现肝功能异常而用其他原因无法解释时,还是要首先尽量查明可能的病因,只有排除了所有常见的病因后再考虑是否遗传代谢性肝病的问题,并且可以结合患儿的家族史,母亲孕期疾病史、服药史,生产史等等作为综合判断依据,我想这样对患者是个负责任的态度,而且患方也更容易接受。

本文是侯涛医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-03-06 17:25

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