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就诊指南

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识(二)——ACS

发表者:华崇俊 1771人已读

     ACS(急性冠脉综合征)对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压<90/60mmHg)、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%),提示为高危患者,需马上紧急处理。在抢救同时,积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者,需警惕可能潜在的危险性。对生命体征稳定的胸痛患者,详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下,结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查,可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图1)。金华市中心医院心血管内科华崇俊

 

 

 

 

1.ACS:包括ST段抬高型心肌梗死(STEMl)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。365医学网 转载请注明    典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2-10min,休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。365医学网 转载请注明
    UA胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30min,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。365医学网 转载请注明
    UA患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。365医学网 转载请注明
    新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕室性心动过速和心室颤动。365医学网 转载请注明
    心电图是早期快速识别ACS的重要工具,标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为:同基线心电图比较,至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变,并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。365医学网 转载请注明
    变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV,提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间隔5-10min复查1次心电图。365医学网 转载请注明
    STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外,2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;V2、V3导联ST段,女性抬高≥0.15mV,≥40岁男性抬高≥0.2mV,<40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。365医学网 转载请注明
    新发的左束支传导阻滞也提示STEMI;心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中,对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。365医学网 转载请注明
    心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段,其中,肌钙蛋白(cTn)的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物;肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后,cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血,10-24h达到峰值(表2)。

 

 

 

 

CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死。在此必须强调,临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而

 

 

CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死。在此必须强调,临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。365医学网 转载请注明
    2012年,第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类,更有利于医师在临床实践中操作。365医学网 转载请注明
    危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素:高龄、女性、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级,心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素,详见表3。

 

 

 

 

所有ACS的患者,均可采用GRACE积分系统,对其在院内及院外的死亡风险进行评价(表4)。

 

 

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发表于:2016-02-29 08:09

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