耳鼻咽喉科领域慢性咳嗽的诊治策略

发表者：怀德人已读

咳嗽是呼吸系统（含鼻腔、鼻窦、咽喉）疾病中最常见的症状之一。与咳嗽密切相关的疾病有许多，从最常见的上呼吸道感染到难治性哮喘，再到COPD等，如何快速、有效、诊治咳嗽相关疾病，应该是广大临床医生尤其呼吸科、耳鼻咽喉科医生要关注和研究的课题。引起慢性咳嗽的病因很多，耳鼻咽喉科领域疾病导致者占相当部分。

中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005年公布的《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》中把持续时间≥8周的咳嗽定义为慢性咳嗽，常见原因为：咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma CVA）、鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome PND_S）或上呼吸道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis EB）、胃-食管反流性咳嗽（gastric-esophagus reflux coughGERC），以上这些原因占了呼吸内科门诊的慢性咳嗽比例70%～95%。其中（PND_S）或（UACS）以及部分胃-食管反流性咳嗽（GERC）［耳鼻咽喉科称喉咽反流疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPD）］显然均与耳鼻咽喉科疾病密切相关^［¹^。²^］

一．引起慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病病因和诊治

咳嗽诊断时应注意病因的寻找。因此在诊断方法和思路上要有合理的设计与选择。科学地联合具体检查方法，诊断性治疗等手段，并掌握规范的诊断流程。这样可以有效提高诊断准确率，使治疗有的放矢。

1．鼻后滴流综合征（PND_S）或上呼吸道咳嗽综合征（UACS）

1．1 PND_S是指由于鼻腔、鼻窦疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以较长时间的咳嗽为主要表现的综合征。又称UACS（上呼吸道咳嗽综合征）。

1．2 临床表现：除了长期不愈的咳嗽、咳痰外，PND_S患者通常主诉咽喉部自觉有液体滴流感、口咽粘液附着、频繁清嗓子、咽痒不适或者鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等。有时因为反复发作咳嗽导致声音嘶哑，说话时也会引发咳嗽。追问病史发病前常有上呼吸道疾病（如感冒）史。

1．3 诊断策略：①引起PND_S的基础疾病包括变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）（含季节性和常年性），常年性非变应性鼻炎，血管舒缩性鼻炎，感染性鼻炎，鼻炎鼻窦炎，普通感冒、结构性鼻炎等。但感染性鼻炎、结构性鼻炎是否会引起慢性咳嗽仍然存在争议。诊断主要根据病史和相关检查综合判断，在建立诊断以前应排除可能引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PND_S的术语。②符合以下几条可以确诊：发作性或持续性咳嗽，以白天咳为主，入睡后较少发作；鼻后滴流和（或）咽喉后壁粘液附着；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，且副鼻窦影像学检查征象为窦腔黏膜增厚超过6mm、有气液平面或窦腔模糊；专科检查咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗咳嗽得到缓解。如咳嗽具有季节性或病史与接触特异性的变应原（花粉等）有关时，SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

1．4 治疗策略：原则是依据引起PND_S的基础疾病而定。①下列病因引起的PND_S首选第一代抗组胺药和减充血剂：非变应性鼻炎；血管舒缩性鼻炎；常年性鼻炎；普通感冒。第一代抗组胺剂代表药如扑尔敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。②各种抗组胺药对AR的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二、第三代抗组胺药，常用药物为氯雷他定或地氯雷他定。“息斯敏”因有心脏毒性已不主张使用。但AR的治疗首选药物是鼻腔吸入的糖皮质激素，代表药物有丙酸倍氯米松或布地奈德等，后者对常年性非变应性鼻炎、鼻息肉均有治疗预防作用。鼻腔吸入糖皮质激素注意正确的用法和用量及和抗组胺药合并使用的把握。对AR防治同时注意改善环境，避免变应原刺激等。变应原脱敏治疗有效但周期较长。③抗生素使用问题：抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物过多时可加用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。④慢性鼻窦炎的保守治疗建议方案为：应用对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌有效的药物3周；口服抗组胺药及减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3月。经正规保守治疗没有明显效果的采用FESS或鼻腔结构化手术等外科手术。⑤鼻腔生理盐水冲洗和“吉诺通”的应用：实践证明鼻腔生理盐水冲洗是治疗鼻腔、鼻窦急慢性疾病行之有效的方法，尚可以在冲洗液中加入庆大霉素等抗菌素。“吉诺通”通用名为标准桃金娘油肠溶胶囊，是惟一的黏液促排剂，也为黏液溶解性祛痰药，具有较好的促进呼吸道黏液溶解、排出作用，广泛应用于急、慢性鼻窦炎和支气管炎、COPD等呼吸系统疾病。我们的经验是对PND_S的患者常规应用，效果确切。^［³^］咽喉宁喷雾剂的应用：咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用，^［⁴^］践证明疗效确切。

2．部分胃-食管反流性咳嗽（GERC）或LPD

2．1胃酸或其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。LPD是患者临床表现为声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑，声带弥漫性水肿，严重时可出现肉芽肿、喉室消失等，行双探针24hpH监测，喉咽反流事件（pH＜4超过3次。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等，有微量误吸的GERC或LPD患者，早期更易出现咳嗽、声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感症状，而LPD患者反流则不明显。咳嗽多于白天和自立位发作，表现为干咳或少量白色粘痰^［²^］

2．2诊断策略：①咳嗽伴有或少伴有反流相关症状或于进食后发作咳嗽，对提示GERC或LPD诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法，钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的相关关系。②符合以下标准可以考虑GERC或LPD：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分≥12..7（或）SAP≥75%；排除CVA、EB、PND_S等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.对于没有食管pH值监测的医院或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可以考虑进行诊断性治疗:患者有明显的与进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;患者伴有GER症状,如反酸\嗳气\胸骨后烧灼感\或仅有声嘶\咳嗽等;排除CVA、EB、PND_S等疾病,或按以上疾病治疗效果不理想,抗反流治疗咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断为GERC或LPD^［^1.2^］

2. 3治疗策略:①科学生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性\油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.高枕卧位.②制酸及促进胃动力:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉痤或类似药物)或H₂受体拮抗剂(雷尼替丁等), 促进胃动力选用多潘立酮等,但必须饭前服用.③对有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎\胃溃疡\十二指肠炎症或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗.④内科正规治疗要求3个月以上,一般需2-4周方显疗效,抗反流手术只有针对少数内科治疗失败的严重反流患者^［¹^］.

3. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)

3.1OSAHS是指睡眠时上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足\伴有打鼾\睡眠结构紊乱\频繁发生血氧饱和度下降\白天嗜睡等病征.,此病可引发多种咽喉部不适,如清嗓\慢性咳嗽\声音嘶哑等,近年来研究发现OSAHS可能是LPD.(或GERD)和哮喘的病因之一.Teramoto等2000出反流是OSAHS患者出现慢性咳嗽症状的主要病因.以下几点支持OSAHS与反流相关：①在OSAHS患者中，GERD发病率明显高于正常人群，GERD在西方国家非常常见。我国北京\上海两地流行病学调查结果显示, GERD发病率为5.77%,而OSAHS人群的GERD发病率为70%以上^［⁵^］②肥胖、饮酒是二者共同的致病因素；③OSAHS可引起和加重反流症状，Teramoto等（1999）发现OSAHS造成的高碳酸血症和低氧血症可致吞咽功能下降，食管清酸能力也随着下降，可加重反流的影响；④反流疾病可加重OSAHS症状，反流可造成气管水肿，甚至狭窄，加重OSAHS症状。多位学者研究发现，行抗酸治疗可明显减轻OSAHS症状^［²^］

3．2OSAHS诊断策略：OSAHS患者诊断均符合OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症（杭州）^［⁶^］，PSG是诊断OSAHS的金标准，没有PSG的医院则通过病史、症状、体征、鼻内镜喉内镜检查综合判断。

3．3 OSAHS治疗策略：OSAHS患者可以通过改良UPPP术（H-UPPP）和（或）鼻腔结构化手术进行干预，也可用CPAP法等。无论那种方法治疗改变不良生活习惯减肥、戒烟、戒烟等对提高和巩固疗效尤其重要。当然还包括正规抗酸治疗。

4．感冒后咳嗽（喉源性咳嗽）的诊治策略

4．1当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽（或喉源性咳嗽）。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染也可能导致此类迁延不愈的咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳，或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。

4．2感冒后咳嗽（喉源性咳嗽）有自限性，通常能自行缓解。但抗生素治疗是无效的。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H₁受体拮抗剂及中枢性镇咳药（惠菲宁等）。对一般治疗无效的情况下（少数顽固性重症感冒后咳嗽者），可短期试用吸入或口服糖皮质激素治疗3-7天。怀德等^［⁷^］用中西医结合治疗喉源性咳嗽疗效确切，有效率为95%，经济简便。

5．外耳道疾病引起咳嗽的诊治

迷走神经耳支位于外耳道后、下壁，约有2..3%的政策人在刺激此处时可引起咳嗽反射..当这些患者存在外耳道坚硬的耵聍\异物\脱落的毛发位于鼓膜表面时,夜间患耳受压时可出现咳嗽症状,当取出异物后症状可立即解除^［²^］.

二.慢性咳嗽病因诊断流程

1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查.

2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照PND_S治疗,综合使用以上针对PND_S的几种方法.对AR加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考虑进行24h食管pH值监测。没有条件进行pH值监测的，对高度怀疑者可进行经验性治疗。⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。⑧经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他疾病^［¹^］

从临床实践和文献报道来看，对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，经反复胸部影像学检查无明显异常者，应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在。耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因，同时与呼吸科、消化科也存在着密切联系，实践证明，只有通过多科协同配合，全方位综合思考，才能使更多的慢性咳嗽患者能够得到及时正确的诊断和治疗，尽量减少和（或）避免误诊和误治，以造福广大慢性咳嗽患者。

参考文献

1．中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断和治疗指南（草案）［J］。中国实用内科杂志，2006，26（13）：977-982。

2．陈曦，李进让，孙建军。慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病［J］。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（10）：477-479。

3．怀德，张亚龙，王建武，等。鼻内镜（或）改良UPPP术在诊治儿童鼾症及OSAHS中的应用［J］。中国现代医生，2008，46（6）：23-24。

4．骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察［J］,成都中医学院学报,1980,（4）:63。

5．肖高辉，柯美云，黄席珍。胃食管反流和睡眠呼吸暂停关联的研究进展［J］。中国实用内科杂志，2000，20（11）：691-693。

6．中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会。OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症（杭州）［J］。中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404。

7．怀德，张亚龙。中西医结合治疗喉源性咳嗽的临床观察［J］。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13（59）：229。