2008年美国泌尿外科年会前列腺癌诊治新进展汇总续

发表者：黄海人已读

在前列腺穿刺活检中1或2针为Gleason评分6分的

前列腺癌患者可能患有更严重的疾病

Mark H Katz

研究背景及研究目的：对于在前列腺穿刺活检中1或2针为Gleason评分6分的前列腺癌患者，我们总告知患者肿瘤体积比较小，肿瘤恶性度比较低。但是，上述患者在行前列腺癌根治性切除术后其病理结果可能具有较高的分期和分级，大大出乎医师和患者的预料。本研究的目的是通过对病理结果及临床资料分析对可能出现较高分期和分级的前列腺癌患者进行预测。

研究方法：在本中心共有1159例前列腺癌患者接受机器人腹腔镜下前列腺癌根治性切除术，其中有443例患者术前前列腺穿刺活检有1针或2针前列腺癌病灶，病理评价其Gleason评分为6分。病理结果的收集包括：肿瘤分期，肿瘤分级，手术切缘阳性率（positive surgical margins PSM）的估计。对活检病理结果有影响的因素可能包括：患者的年龄，体重指数（body mass index，BMI），穿刺活检阳性率（1或2针），每针中肿瘤组织所占最大百分比（greatest percent of cancer in a core ，GPC），以及术前患者血清前列腺特异性抗原的水平（分为0−4， 4−10， > 10 ng/ml三组）。不利的病理结果的判定标准为：手术后Gleason评分高于7分或（和）术后分期为高于pT3。通过逻辑回归分析和多变量Cox回归分析对上述影响因素进行统计分析。

结果：患者的平均年龄为68岁，术前血清前列腺特异性抗原平均为5.8 ng/ml。有298例患者术前前列腺穿刺活检有1针阳性，145例患者有2针阳性。95 （21.4%）例患者术后病理证实其Gleason评分高于7分，其中4例患者高于8分；42 (9.4%)例患者术后病理分期高于pT3。27例患者行盆腔淋巴结清扫，均未发现肿瘤转移。因此137例（31%）的患者术前活检病理结果对疾病分期、分级估计过低。65例（15%）患者的手术切缘阳性。术后随访平均15个月，有18例（4%）患者生化复发（PSA>0.2ng/ml）。对于年龄小于65岁，术前血清PSA水平较高，每针中肿瘤组织所占最大百分比大于15%的患者，其前列腺活检的病理结果很可能对疾病估计过低。穿刺活检阳性率，体重指数，临床分期对前列腺癌分期分级没有影响。在多变量模型中，每针中肿瘤组织所占最大百分比大于15%这一条件，对穿刺活检的病理结果影响最大（p = 0.01），而年龄小于65岁这一条件也具有一定的统计学意义（P= 0.08）。

结论：在前列腺穿刺活检中1或2针为Gleason评分6分的前列腺癌患者具有多种分期分级的病理结果可能。在行机器人下腹腔镜前列腺癌根治性切除术时，这些患者的病理结果可能比术前估计的要差。发病年龄小，术前较高血清PSA水平，每针中肿瘤组织所占最大百分比大于15%的患者可以推测其可能实际上具有更高分期、分级的病理结果。该研究结果在患者术前制定治疗方案时具有一定的指导意义，同时对于最后的病理结果诊断具有一定的帮助，还有用于未预料到的高危前列腺癌进行辅助治疗。

行前列腺癌根治性切除术后的局限性前列腺癌的临床分期对预测生化复发没有帮助

Adam C Reese MD *

研究背景及研究目的：临床研究已经表明，术前血清前列腺特异性抗原水平、活检Gleason评分以及穿刺活检阳性率对预测前列腺癌根治性切除术后生化复发有一定指导意义。美国抗癌联合会的前列腺癌分期系统也是前列腺癌的预后指标之一，但是目前有证据表明临床分期并不能准确预测肿瘤复发情况。因此我们进行了进一步研究以确定在行前列腺癌根治性切除术后，局限性前列腺癌的临床分期对预测生化复发有没有帮助。

研究方法：研究对象为自1990年以来患局限性前列腺癌，并行前列腺癌根治性切除术的患者，所有患者均未行辅助治疗，患者资料取自CaPSURE。根据患者的临床分期（T1c, T2a, T2b,T2c），术前前列腺特异性抗原水平（0−10, 10−20, 20−30, >30ng/ml），活检Gleason评分以及活检阳性百分比（0−10, 11−33, 34−50, 51−75, >75%）对患者进行分组。利用多变量Cox回归分析，对以上变量在前列腺癌生化复发中的影响进行统计分析。

结果：共有3635例患者入组。其中630例（17%）患者发生了生化复发，平均复发时间为术后920天。患者平均随访时间为1354天。多变量Cox回归分析，对影响前列腺癌生化复发的因素进行统计分析（见表1）。在单变量分析时，我们剔除了3个临床变量的影响，血清PSA水平和病理Gleason评分对预测生化复发最有意义。活检阳性百分比大于33%时对肿瘤的复发具有明显的指导意义。临床分期对前列腺癌复发没有预测意义。

结论：前列腺癌根治性切除术后，术前的PSA水平，活检Gleason评分以及活检阳性百分比对预测前列腺癌生化复发具有明显的指导意义。当剔除以上三个因素时，前列腺癌的临床分期对前列腺癌复发情况的影响可以忽略不计。我们的资料显示，在目前的患者中，临床分期不应该再作为一个预测前列腺癌复发的指标。

表1：生化复发的临床预测指标

临床分期	危害比	95%置信区间	P值
cT2a	对照
c T1c	0.89	0.71~1.10	0.273
cT2b	1.21	0.91~1.60	0.183
cT2c	0.82	0.64~1.06	0.137
PSA0~10	对照
PSA10~20	2.44	2.00~2.96	0.000
PSA 20~30	3.40	2.44~4.74	0.000
PSA >30	5.76	4.06~8.16	0.000
Gleason 3+3	对照
Gleason 3+4	1.26	1.01~1.56	0.040
Gleason 43+3	1.82	1.37~2.41	0.000
Gleason >=8	3.14	2.38~4.14	0.000
活检阳性率0~10%	对照
活检阳性率11~33%	0.98	0.67~1.42	0.919
活检阳性率34~50%	1.46	1.00~2.11	0.048
活检阳性率51~75%	1.89	1.25~2.85	0.002
活检阳性率>75%	2.04	1.34~3.10	0.001

种族和前列腺重量是影响前列腺癌患者行前列腺癌根治性切除术后生化复发的一个独立因素

Florian R Schroeck MD *,

研究背景及研究目的：目前关于行前列腺癌根治性切除术后的患者生化复发的预测主要是基于肿瘤的分期、分级，术前前列腺特异性抗原水平以及术后病理情况。我们假设除了以上影响因素外，还有其他因素会影响到前列腺癌患者的生化复发。因此，我们为了寻找这些干扰到前列腺癌患者生化复发的其他因素进行了以下研究，同时将这些影响因素与目前的预测指标联合起来，共同构建对行前列腺癌根治性切除术后生化复发的预测表。

研究方法：研究对象为自1988年到2007年在Duke前列腺中心就医的行前列腺癌根治性切除术后的患者，所有患者在生化复发前均没有接受新辅助治疗，也没有接受过内分泌辅助治疗。患者临床资料收集包括：患者年龄，血清PSA水平，病理分期，病理Gleason评分，淋巴结转移情况，精囊侵犯情况，前列腺包膜侵犯情况，手术切缘阳性情况，手术年龄，种族，辅助放疗情况，肿瘤组织在切除腺体中所占百分比，前列腺重量。这些指标可能对前列腺癌根治性切除术后的生化复发有一定影响，利用多变量Cox回归分析对这些观察指标进行统计学分析，以确定其是否对前列腺癌的生化复发有影响。生化复发的标准为手术后30天以后患者的血清PSA水平上升到0.2ng/ml以上。行前列腺癌根治性切除术后1年内并在生化复发前行前列腺放疗的患者被定义为接受了辅助放疗；反之行前列腺癌根治性切除术后1年后并在生化复发前行前列腺放疗的患者被定义为最初治疗失败。根据Cox模型建立生化复发预测表。预测的准确性通过Harrell’s C 偏倚校正公式和自助校正公式进行计算。

结果：3194例患者符合入组条件，通过对患者随访，发现生化复发平均时间为4.7 (SD=3.8)年，患者平均年龄62.3 (SD=7.5)岁。在多变量分析中，PSA自然对数的危害比为1.39，95%的置信区间为1.29~1.51；前列腺包膜侵犯情况的危害比为1.22，95%的置信区间为1.04~1.44；病理分期及病理Gleason评分3+4分的危害比为1.38，95%的置信区间为1.14~1.68；4+3分的危害比为2.23，95%的置信区间为1.76~2.84；>7的危害比为2.69，95%的置信区间为2.12~3.40；精囊侵犯情况的危害比为1.72，95%的置信区间为1.40~2.12；手术切缘阳性情况的危害比为2.05，95%的置信区间为1.73~2.42；手术年龄的危害比为0.65，95%的置信区间为0.54~0.77；美国黑人人种的危害比为1.37，95%的置信区间为1.13~1.66；辅助放疗的危害比为0.19，95%的置信区间为0.11~0.34；前列腺重量的自然对数的危害比为0.83，95%的置信区间为0.76~0.92。以上各因素对前列腺癌术后复发有独立的影响作用，P值为0.018。通过Harrell’s C函数分析，十年内患者生化复发的预测准确率为0.75。

结论：种族和前列腺重量是影响前列腺癌患者行前列腺癌根治性切除术后生化复发的一个独立因素。我们寻找到的这些干扰到前列腺癌患者生化复发的因素与目前的预测指标联合起来，共同构建了对行前列腺癌根治性切除术后生化复发情况的预测表，该表具有较高的准确度。

前列腺癌根治性切除术后10年的一个调查：家族史和临床资料对患者的影响

Kathleen Herkommer MD *,.

研究背景及研究目的：家族史是前列腺癌发病的一个危险因素。因此我们进行此次全国性的研究以确定家族史和临床资料是否对前列腺癌的发生有一定的影响。

研究方法：共有4709例存活的前列腺癌患者入组，其中3270例为散发患者，1196例为家族患者，243例为遗传性患者。收集的资料包括这些患者的确诊年龄（分为55到65与65岁以上两组），确诊时PSA水平（大于10ng/ml），肿瘤浸润情况，淋巴结转移情况（N0和N1进行比较），病理Gleason评分（分为2~6分、7分和8~10三组），是否具有家族遗传史。通过KaplanMeier 函数对前列腺癌患者的无瘤进展情况进行统计分析。各层之间差异的检验通过时间等级检验法进行统计分析。

结果：在遗传性前列腺癌患者中，46%的患者在行前列腺癌根治术切除术后10年疾病无进展；家族性前列腺癌患者中，40%的患者肿瘤无进展；散发的前列腺癌患者中，36.1%的患者肿瘤无进展。患者确诊的年龄对疾病进展和生存率没有任何影响，在55岁到65岁的年龄组中有39.4%的患者肿瘤无进展，而大于65岁组的患者则为39.7%，两组之间没有统计学差异，P值为0.683。较高的病理Gleason评分的患者，10年无进展生存率较差，其中Gleason评分为8~10分的患者无进展生存率为15.2%，7分的患者为43.3%，而2~6分的患者则为44.7%。PSA水平直接关系到无进展生存率，小于10ng/ml的患者的生存率为31.5%，而大于10ng/ml的患者的为45.6%，两组具有统计学差异（P<0.001）。肿瘤是否局限与前列腺和淋巴结转移情况也影响到无进展生存率，肿瘤局限于前列腺内的患者的无进展生存率为49.2%，非局限于前列腺内的无进展生存率仅为26.4%，淋巴结转移组的无进展生存率为20.6%，无转移组的为40.9%，两组有明显差异（p<0.001）。

结论：在行前列腺癌根治性切除术后，具有前列腺癌家族史的患者并不会具有较高的疾病进展的机会。年龄对行前列腺癌根治性切除术后10年的无进展生存率没有明显影响，而病理Gleason评分、确诊时PSA水平、淋巴结是否转移和肿瘤是否局限于前列腺对前列腺癌具有明显的预后的相关性。

在日本山梨县，行新辅助内分泌治疗和前列腺癌根治性切除术病理证实为未见癌（pT0）的高发生率与局部前列腺癌的PSA生化复发之间没有相关性

Takashi Yamagishi MD

研究背景及研究目的：临床确诊为前列腺癌后行前列腺癌根治性切除术，术后病理未发现肿瘤（病理分期为pT0期）的发生率为0.07%~4.2%。在行延长的新辅助内分泌治疗（prolonged neoadjuvant endocrine treatment PNET）后，对于临床分期为T1~T3的前列腺癌患者，行根治性切除术后病理证实为pT0的发生率为16%；对于临床分期为T1~T2的前列腺癌患者，该发生率为29%。本研究的目的是确定行延长的新辅助内分泌治疗后病理未见到肿瘤（分期为T0）的患者的生化复发率是否低于发现肿瘤组织（病理分期不为T0）的患者。

研究方法：我们回顾分析了从2001年到2006年在本研究中心进行前列腺癌根治性切除术（耻骨后或腹腔镜手术）的患者的资料，共194例患的临床分期为T1~T2，符合入组条件。在此194例患者中，术前进行新辅助内分泌治疗的有94例，其余100例未进行该治疗。进行新辅助内分泌治疗的患者并非随机选择，而是根据患者和主治医师的意见选择。延长新辅助内分泌治疗是指比新辅助内分泌治疗时间长6个月。

结果：所有患者的随访时间为1到6年。新辅助内分泌治疗的方式为：促黄体激素-释放激素类似物联合非甾体类抗雄激素（比卡鲁胺或氟他胺），或单独应用非甾体类抗雄激素治疗，或单独应用类固醇类抗雄激素（氯地孕酮）治疗。新辅助内分泌治疗时间为1到27个月，平均时间为6.9个月。在进行新辅助内分泌治疗的患者中，有67例患者进行了延长的新辅助内分泌治疗，这些患者为（PNET+组）。27例患者没有进行延长的新辅助内分泌治疗，这些患者分为（PNET—组）。PNET+组的平均治疗时间为8.68个月，而PNET—组的平均治疗时间为2.93个月。术后病理证实为未见癌（pT0）的患者的数量在NET+组和NET—组分别为30和1。在NET+组中pT0的发病率明显高于NET—，P值小于0.001。术后病理证实为未见癌（pT0）的患者的数量在PNET+组和PNET—组分别为26和4。在PNET+组中pT0的发病率明显高于PNET—，P值小于0.05。有51例患者的PSA复发。在30例病理为T0的NET+组患者中，4例生化复发，这4例患者均为T1c期的患者，其中3例属于PNET+组（复发时间为7、8和12个月），1例属于PNET—组（复发时间为5个月）。对于PNET+组和PNET—组，患者的生化复发率两组之间没有差异；同样对于NET+组和NET—组，生化复发率也没有差别；在PNET组和NET—组之间，生化复发率也没有差别。

结论：当前列腺癌患者行前列腺癌根治性切除术前行延长的新辅助内分泌治疗可以将肿瘤转变为pT0期，但是这并不意味着患者具有更好的预后效果。由于随访时间和病例数目的限制，本研究的结论仍需进一步验证。

行前列腺癌根治性切除术后的低危前列腺癌患者不需要终生每年检测PSA值

Igor Frank MD *

研究背景及研究目的：许多行前列腺癌根治性切除术的患者，其PSA处于较低复发风险的水平，没有必要过度地检测这些患者的PSA水平。过度地检测PSA值是一件耗费高并让患者痛苦焦虑的事情。因此我们的研究主要是验证行前列腺癌手术后的低危前列腺癌患者是否需要每年检测PSA值。

研究方法：从1990年到2004年，共有2320例患者入组，这些患者均为行前列腺癌根治性切除术的患者，其病理证实为低危局限性前列腺癌。低危的定义为血清PSA小于10ng/ml，病理分期为pT2c以下，Gleason评分小于6分，没有淋巴结转移，手术切缘阴性。行新辅助和辅助治疗的患者不符合入组条件。生化复发是指血清PSA值升高0.4ng/ml以上，PSA值小于0.14ng/ml为阴性。生化复发率是根据前列腺癌根治术后PSA值低于0.4ng/ml的时间来计算的。

结果：在研究期间共有380例（16.4%）患者发生了生化复发。随着低水平PSA值保持时间越长，前列腺癌生化复发的风险越低。例如：术后1、3和5年的生化复发率分别为1.8%，4.2%和6.3%。对于术后5年无法检测到PSA值的患者，其生化复发率在1、3和5年时分别为0.1%，0.8%和1.5%。另外，术后将保持PSA值于低水平的时间分别为1年、3年、5年和10年的患者的生化复发率在术后1年时分别为0.1%，0.3%，0.1%和0.0%。（见下表1）

结论：在行前列腺癌根治性切除术后的低风险患者中，生化复发与低水平PSA值维持时间成反比。如果PSA值保持3年不升高，那么患者在1年时发生生化复发的可能性很小。这些结果显示，行前列腺癌手术后的低危前列腺癌患者，尤其是3年内PSA值不复发的患者，每年检测PSA值是不必要的，每两年检测一次PSA值是比较合适并且让人容易接受的。

表1：前列腺癌生化复发百分比（%）

术后未复发时间（年）	PSA未复发时间（年）
术后未复发时间（年）	+1	+2	+3	+4	+5
0	1.8	3.0	4.2	5.1	6.3
0.5	0.7	1.8	3.0	4.0	5.2
1	0.1	1.1	2.1	2.9	3.3
2	0.3	1.0	1.6	2.2	2.8
3	0.3	0.9	1.0	1.4	1.9
4	0.2	0.4	0.8	1.0	1.5
5	0.1	0.3	0.8	1.4	1.5
6	0.1	0.6	0.8	1.0	1.1
8	0.0	0.4	0.7	0.7	0.9
10	0.0	0.4	1.1	1.1	1.1