脊柱肿瘤的治疗

脊柱转移性肿瘤的发生率远较原发性恶性肿瘤为高， 是发生于脊柱的常见肿瘤，占脊柱肿瘤的大多数。骨转移性肿瘤是指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行、淋巴等途径转移至脊椎，并继续生长由骨邻近的软组织肿瘤直接侵犯骨骼而发生继发性骨损害者，不属骨转移性肿瘤。近年来，由于检测手段的日益进步，脊柱转移性肿瘤的早期发现率明显提高。同时随着外科治疗观念和技术的进步，外科手术日益成为脊柱转移性肿瘤治疗的重要手段。
脊椎转移瘤以胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎、骶椎。据统计，转移至脊椎的恶性肿瘤仅次于肺和肝脏， 居第3位。约有 40 %以上死于恶性肿瘤的病人发生脊椎转移最容易产生脊椎转移的恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见。转移的主要途径为血
行，少数为淋巴道转移。
1.发生机制
关于恶性肿瘤易于转移到脊柱的发病机制，主要存在两种学说。Paget 等提出" 种子与土壤"学说，即转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长，而脊柱则提供了这一环境; ReckGnghausen等提出循环动力学说，认为脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞提供了滞留与生长的场所。这两种学说对于脊椎骨转移瘤发病机制的解释是互为补充的。 一方面，脊椎属于红骨髓，具造血功能，血供丰富，血流速度具有多样性。红骨髓本身特殊的血流动力学特点及其血管的显微解剖结构，为肿瘤细胞生长提供了适宜的环境。另一方面，正常脊椎静脉系统位于硬脊膜和脊髓周围的无瓣静脉丛，它既独立于腔静脉、门静脉、奇静脉和肺静脉而成为专门体系，又有交通支与上、下腔静脉联系。且脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停滞或逆流。因此如从肺部来的癌细胞进人大循环，容易在脊椎停留，并且当癌细胞进人循环后，可超越肝、肺等脏器或直接从肝、肺肿瘤达到脊椎，形成脊椎转移癌。
脊柱转移性肿瘤的转移过程也与其他恶性肿瘤的转移过程相似，可分为五个阶段: ①肿瘤细胞从原发瘤脱落; ②肿瘤组织对周围组织、血管和淋巴管的浸润; ③肿瘤细胞在循环中的运行和滞留; ④肿瘤细胞穿过血管、淋巴管; ⑤肿瘤细胞的生长、繁殖及转移灶的形成。该过程涉及到同质型细胞粘附与细胞粘附、 溶解酶的产生与细胞外基质相互作用、 异质型细胞粘附及瘤细胞运动、肿瘤新生血管形成等多个环节的作用，在这个过程中涉及到多种细胞因子之间的相互作用，进一步深人了解这一过程将有助于最终防治肿瘤的转移。
2.实验室检查
脊柱转移癌病人可出现血红蛋白降低， 血红细胞减少， 血白细胞计数略升高，血沉增快，血浆蛋白下降，白蛋白与球蛋白倒置。脊柱转移性肿瘤会引起成骨或溶骨性改变近年来，研究发现了一系列反映骨代谢早期改变的生化标志物，这些标志物与影像学手段如核素骨扫描的结合使用，有助于提高骨转移的早期诊断率。这些标志物可分为成骨性标志物及溶骨性标记物。然而这些标志物中除碱性磷酸酶与前列腺癌转移的特异性较好外，其余骨性标志物的特异性还有待于进一步临床验证。其中，溶骨性标志物还可用于双磷酸盐治疗骨转移的疗效评价。根据原发肿瘤的不同，可有一些不同的肿瘤相关标志物，如CEA, PSA, CA199 , CA120等。
3 影像学检查
X线表现: 大约有 30 -50 %病人出现X线改变( 以前椎体就有破坏)，轻微的椎体破坏不能被X线片显示，如果X线片显示椎体有破坏现象，椎体大概已有30 %以上受破坏。 脊椎转移瘤原发病灶来源不同，使得在脊椎上的表现也各不相同，在椎体上X线片大致可有三种表现:①溶骨型; ②成骨型; ③混合型。肺癌、肝癌、直肠癌、结肠癌发生脊椎转移主要表现为溶骨性破坏， 前列腺癌转移至脊椎呈旋转性改变。而混合型多于成骨型，此型在溶骨性破坏中有时见到少量新生骨，新生骨质极不均匀
CT及CT脊髓造影 主要的优点在于可明确骨皮质及小梁的微小破坏，进一步了解转移瘤的范围、 部位及与邻近组织的关系，为手术作好准备，并为选择手术人路切除肿瘤提供依据
MRI检查:能从矢状面了解转移瘤的上界与下界及脊髓压迫情况。MRI的敏感性可以和同位素骨扫描相媲美。在诊断占位性病变的良恶性方面，MRI也提供了较为可靠的依据 局灶性溶骨性病变在 T1加权上表现为低信号， 在T2加权表现为高信号; 局灶性硬化的病变在TI 和T2 加权上均表现为低信号
核素骨扫描( ECT ) : 放射性同位素骨扫描在检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏感，诊断价值较大。同位素鳃85 m, 铭87 m, 铸99M等，可早期发现原发灶ECT阳性时，异常骨至少占正常骨的5%-10%。应注意到肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成，在ECT上表现为异常浓聚。
正电子发射计算机断层成像( PET):以微量放射性正电核素注人人体，正电子核素经过衰减，发出正电子与周围组织中的负电子结合产生湮没辐射，形成一对能量相同， 方向相反的光子，并被探头所探测，经过数字化成像，获得三维图像。PET所用的正电子核素大多是构成人体的基本元素或其类似物，其标记物则多是人体生理物质，如葡萄糖、氨基酸、神经介质等。因而与CT, MRI 不同，PET是在分子水平上反映人体生理或病理变化，是一种代谢功能的显像，能在形态学变化之前发现代谢或功能异常。因此，对于一般手段难以发现的脊柱转移性肿瘤微小原发灶, PET具有重要意义。但其价格仍较昂贵。
4 病理检查
脊柱转移瘤与原发肿瘤有密切关系，大多数为灰白色或暗红色，可有出血或坏死、质脆弱，手术中很容易切取，肿瘤一般无明显界限，可穿破骨皮质到软组织中镜下检查多系腺癌，若无原发癌的证据，单独根据转移的肿瘤细胞很难判断来源，对少数分化比较好的转移癌可以识别其组织来源， 如甲状腺腺癌、肝细胞癌等。
5 外科治疗
脊柱转移性肿瘤是脊柱肿瘤中最常见的肿瘤，也是脊柱肿瘤外科治疗的重要方面。然而病人一旦发生脊柱转移，其生存期有限 对于何种病人应于何时进行手术治疗，仍是目 前临床工作研究的焦点问题。目前众多学者研究认为，脊柱转移性肿瘤外科手术治疗的目标是: ①恢复或保留充分的神经功能; ②缓解疼痛; ③确保即时的或永久的脊柱稳定。 保守治疗如放疗、化疗及激素治疗，可以抑制肿瘤生长、促进受累椎体钙化及骨化，以避免椎体发生病理性骨折。但对于一个即将发生或已发生病理性骨折的椎体，只有手术治疗可以提供即刻的稳定并去除脊柱致压物。
6 放射治疗
放射治疗是治疗脊柱转移性肿瘤的重要方法。淋巴瘤、 骨髓瘤和精原细胞瘤对放疗敏感， 乳腺癌、 前列腺癌对放疗中度敏感。尽管某些转移性肿瘤病人的生存期较短， 但是合理运用手术、 放疗、 化疗及其他综合治疗手段，也能有效地提高病人的生存期
放射治疗的主要目的 ①局部治疗椎体转移性肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞。 ②缓解疼痛，防治病理性骨折。放疗后60%-80 %病人的疼痛能得到有效的缓解 影像学检查示溶骨性破坏可出现重新钙化，有助于预防病理性骨折。 若疼痛始终不能缓解，应考虑存在脊柱不稳定因素或有骨折碎片直接压迫脊髓。③缩小瘤体，以便于手术切除，即术前治疗一般总剂量在5000Rad 左右。
7.1 激素治疗
皮质类固醇对脊柱转移癌的作用主要有两方面: ①减轻脊髓水肿，保护神经功能，防治截瘫; ②对淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤，有较为显著的治疗作用。研究表明皮质类固醇单剂治疗髓外淋巴瘤可明显减小肿瘤负荷。乳腺癌和前列腺癌对激素治疗呈敏感性。有研究农明对这两类肿瘤，早期单用内分泌治疗对改善神经功能及抑制肿瘤生长有重要意义 对乳腺癌脊柱转移病人，尤其是绝经后和激素受体阳性的病人，激素治疗更有意义上世纪 7 0 年代以后，三苯氧胺等新型内分泌药物应用于临床，因其副作用小，可长期使用而逐步代替了传统的性激素药物。目前主要用于乳腺癌内分泌治疗的药物为三苯氧胺、氨鲁米特、 孕激素及芳香化酶抑制剂对于前列腺癌脊柱转移，目前内分泌治疗包括翠丸切除术、雌激素类药物雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗，主要有尼鲁米特、氟硝基丁酸胺等。
7.2 化疗
对于全身化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、骨髓瘤、精原细胞瘤和神经母细胞瘤，化疗可作为一线治疗方案。对于转移性肿瘤，手术即使能从边缘广泛切除瘤体，但不能消除所有的亚临床病灶。单纯依靠手术治疗的效果是有限的，而亚临床病灶的存在是肿瘤复发和转移的主要原因，也是影响存活的主要原因。全身化疗可以对原发瘤本身进行治疗，同时能有效地消灭亚临床病灶，减少肿瘤复发和转移 因此，手术辅以放、 化疗能有效地提高转移性肿瘤的5年存活率。但是应该看到，转移性肿瘤出现脊髓压迫时，单纯行全身化疗是不充分的 即使是对于化疗高度敏感的淋巴瘤，仍应联合放疗及手术治疗以避免脊髓压迫导致不可逆的神经功能障碍， 故多主张行多药联合化疗以提高疗效，尽量降低肿瘤耐药性