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论文精选

微血管减压术治疗脑神经血管压迫综合症

发表者:黄红星 3163人已读

目的  总结和分析微血管减压术(MVD)治疗脑神经血管压迫综合症的疗效与术后并发症。方法 应用MVD治疗脑神经血管压迫综合症139例(其中三叉神经痛69例,面肌痉挛58例,舌咽神经痛12例)并探讨相关手术技巧及术后并发症的防治。结果 三叉神经痛病例中63例(89.47%)和12例舌咽神经痛术后疼痛立即消失;面肌痉挛病例中52例(88.88%)术后痉挛即消失。本组无死亡病例,总有效率为94.87%。114例获得随访,平均随访时间1.58年,其中107例效果良好。结论 微血管减压术治疗脑神经血管压迫综合症安全、微创、有效,是目前治疗脑神经血管压迫综合症的首选方法。湖南省第二人民医院神经外科黄红星

Surgical treatment of microvascular decompression for cranial nerve vascular compression syndrome (Report of 39 cases) Huang HongxingZou ShuchengLi Chuanghua, et al. Department of Neurosurgery, Brain Hospital of Hunan Province, Chang Sha, 410007

[Abstract] Objective To summary and analyze the efficacy of microvascular decompression for cranial nerve vascular compression syndrome and postoperative complications. Methods 39 cases, including 19 trigeminal neuralgia, 18 facial spasm and 2 glossopharyngeal neuralgia, were treated with MVD for cranial nerve vascular compression syndrome and the surgical techniques and prevention of postoperative complications were discussed. Results The ache of 17 trigeminal neuralgia (89.47%) and 2 glossopharyngeal neuralgia passed away and the spasm of 16 facial spasm were eliminated right after the operations. No death in all the cases and the total effectiveness is 94.87%. 34 cases were followed up for an average of 1.58 years and 32 effective cases were recorded. Conclusion Microvascular decompression for cranial nerve vascular compression syndrome is safe, minimally invasive and effective. It is by far the first choice of treatment for cranial nerve vascular compression syndrome.

[Key words] microvascular decompression; MVD; trigeminal neuralgia; facial spasm; glossopharyngeal neuralgia

 

[关键词微血管减压术,三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛

 

     脑神经血管压迫综合症包括三叉神经痛(TN)、面肌痉挛(HFS)、舌咽神经痛(GN)等,这些病症共同的发病机理——微血管压迫为主要病因——已得到公认 [1]。随着显微神经外科和影像学的不断发展,微血管减压术(MVD)已成为治疗脑神经血管压迫综合症的首选治疗方法[2]。自2004年2月以来,湖南省脑科医院神经外科采用MVD治疗脑神经血管压迫综合症共39例,总有效率为94.87%,现报告如下。

 

资料与方法

一、临床资料 

1、三叉神经痛69例,其中男性39例,女性30例。病人年龄30岁~70岁,平均48.2岁;病程2.5~9年,平均4.52年。手术前疼痛部位:Ⅰ、Ⅱ支痛4例,Ⅲ支痛14例,Ⅱ、Ⅲ支痛41例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛12 例,左17例,右22例。所有病例都曾服用过卡马西平进行治疗,用量每日6-16片不等。此外,有患侧拔牙史者5例,曾作周围支封闭治疗7例,射频治疗5例(1-3次),γ—刀治疗1例。

2、面肌痉挛58例,其中男性21例,女性37例。病人年龄38岁~68岁,平均51.16岁;病程2~17年,平均5.83年。手术前伴同侧三叉神经痛1例,伴同侧面部麻木1例,伴同侧耳鸣3例,均无明显听力障碍。有肉毒素注射史(1~12次)7例,遗留局部性面瘫3例。

3、舌咽神经痛12例均为男性,年龄分别为50岁和70岁,病程分别为1年和2年。其中一例曾诊为三叉神经痛,一例曾诊为“茎突综合征”在外院进行手术治疗。12例病例入院后均应用利多卡因咽部试验进行确诊。

二、手术方法

1、术前准备  术前所有病人均进行了MRI检查以排除桥小脑角区(CPA)肿瘤。同时,在MR片(特别是TOF、3D—CISS序列)上观察了解神经是否有血管接触表现;此外还进行了听力、听觉诱发电位、咽反射、声带等检查,以了解脑神经功能情况。对患有高血压、心脏病、糖尿病患者,病情能很好控制,可以进行手术。

2、手术经过  全组病例均在气管内全麻下进行。取健例卧位,头部前屈下垂15度左右,向键例旋转10度左右,使患侧乳突为最高位,作乳突后发际内纵切口,近横窦、乙状窦开2.5cm左右骨窗。此后,三叉神经痛以“⊥”形切开硬膜,开口对向横窦乙状窦角;面肌痉挛、舌咽神经痛以“∪”切开硬膜,开口对向乳突。用一窄形明胶棉片条置于小脑面,耐心吸出脑脊液。对于三叉神经痛,于横窦、乙状窦角处进入,剪开桥脑小脑池蛛网膜,进一步放出脑脊液,形成基本的操作空间;然后,避开岩静脉,对三叉神经全程进行检查,寻找责任血管并弄清与三叉神经的关系,将责任血管松动并移开,将Teflon棉扯松捏成微型“雪茄烟”状垫入其间,尤其要将脑神经出脑干段(REZ)与责任血管垫开。面肌痉挛和舌咽神经痛则在面听神经下方先剪开延髓小脑池蛛网膜,放出脑脊液,形成操作空间。小心锐性分离面听神经表面蛛网膜及附着的索状丝,寻找压迫REZ处的责任血管及用Teflom棉垫开,不但要将责任血管移开脑神经,尤其要使血管远离REE处脑干面,术中切记不要损伤内听动脉和岩静脉。温盐水轻灌洗,检查无出血后缝合硬膜,硬膜用肌内组织填塞严密缝合或纳入明胶缝合,再浇上医用胶,以防脑脊液漏,分层缝合肌内及头皮。

一、责任血管

1、69三叉神经痛病例中有66例存在明显责任血管,其中小脑上动脉(SCA)51例,小脑前下动脉AICA8例,SCA与AICA同时存在7例,SCA与岩静脉1例,SCA与静脉支1例,椎动脉(VA)1例。TN病例中2例60岁以上的病人在处理责任血管的同时加感觉支部分切断,1例未找到明显责任血管而进行了感觉支部分切断术。

2、58例面肌痉挛病例均存在责任血管,其中AICA 45例, AICA与小脑后下动脉(PICA)8例,AICA与内听动脉2例,椎动脉(VA) 与AICA 2例,AICA与岩静脉1例。

12例舌咽神经痛病例责任血管1例为VA,1例为PICA。

对本组36例责任血管进行分类,包括压迫型29例,贯穿型3例,接触型4例,接触、贯穿型3例。

二、疗效与并发症

1、疗效  三叉神经痛病例中,63例(89.47%)术后疼痛立即消失;1例术后疼痛减轻,但Ⅱ支仍痛,加眶下孔穿刺射频治疗后疼痛消失出院;1例疼痛减轻但仍需服0.1g卡马西平止痛。面肌痉挛病例中,52例(88.88%)术后痉挛即消失,5例明显减轻,1例改善不明显。

2、并发症   所有病例中近期并发症有: ①术后头痛23例, 6例需用止痛药,均在3至5天后消失;②面部轻瘫7例,4例术后即出现,3例第三天出现,这7例均为HFS,占所有18例HFS病例的38.88%,其中3例术后2周内出院时恢复,2例出院后1月恢复,1例半年后缓慢恢复;③听力下降4例,3例为HFS病例,1例为TN病例;④耳鸣5例,出院时已3例消失;⑤眩晕3例,出院时均消失;⑥面部麻木8例,其中TN病例6例,FHS病例2例。TN病例中3例为感觉支部分切断所致,1例为追加射频所致。本组无血肿、感染、脑脊液漏、偏瘫和死亡病例。

3、随访结果  电话和门诊随访114例,随访时间0.2~4.7年(平均1.58年)。其中,102例良好(94.11%);1例面肌痉挛无改善,改用肉毒素注射治疗;1例三叉神经痛仍服0.1g卡马西平止痛。TN病例术后8个月复发1例,再次手术全愈。术后面瘫病例除1例术后还不到2个月未恢复外其他均已恢复。8例面部麻木者多在1月内消失,仅余3例仍留麻木感。4例听力下降者有2例恢复,1例仍伴有轻度耳鸣。

一、病因与诊断  原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛是桥小脑角常见的神经外科疾病[3]。经过半个世纪众多学者的研究和发展,其共同的主要病因已被公认为存在血管与神经相接触有关,故学者将其统称为脑神经血管压迫综合症[4]。微血管减压的先驱要数Gardner和Miklos,他们早在1959年就报道了三叉神经微血管减压术[5],但直到1980年Jannettc才详细阐述了神经血管接触压迫的概念[6],并提出脑神经出脑干段(REZ)是血管压迫的关键部位,该部位对血管的搏动刺激或压迫特别敏感,是产生TN、HFS、GN的直接因素。Ridder等还研究发现REZ区存在中枢和周围髓鞘的移行区(TZ)[3],该区缺乏雪旺氏细胞的包裹,对搏动性刺激特别敏感,是减压术的关键部位。国内左焕宗等[7]采用MVD治疗HFS并进行了4千余例的临床研究,该研究表明96.83%的病例证实为血管压迫,还表明解除REZ区的血管压迫是MVD治疗HFS的关键所在。赵卫国等[8]对223例原发性TN患者术前行磁共振体层血管成像(MRTA)扫描,181例显示神经根存在血管压迫,阳性率为81.2%,该结果已经被手术证实,从而也提示MRTA可作为术前评估的重要手段。本文作者结合三维稳态构成干扰序列(3D-CISS)对SCA区神经、血管进行观察,显示出其优点,但由于病例较少,有待进一步研究。

二、手术操作和并发症的防治体会  掌握手术操作技巧对提高术后疗效、降低并发症至关重要。作者的体会是:①注意体位的摆放。取健侧卧位,头下垂稍前屈,使乳突处最高位,无需头架固定,使用头托托起即可。一方面可减少损伤、缩短准备时间,另外还可以在术中根据需要适当移动位置。②骨窗2.5cm大小即可,但要显露横窦与乙状窦缘,硬膜切开对于TN取“⊥”型切开,指向横窦乙状窦角;对于HFS与GN取“∪”型切开,指向乙状窦缘。③放脑脊液不能操之过急,一定要有耐心,不必用脑压板过度牵拉小脑,用一窄条状明胶棉片条,在硬膜与小脑间“循序渐进式”置入并缓慢吸出脑脊液,达小脑脑干池处剪开脑池蛛网膜进一步放出脑脊液,即可形成理想的操作空间。既不致于过度牵拉压迫损伤小脑,更可防止过度牵拉及快速放出脑脊液,造成相关血管断裂出血。④在探查和寻找责任血管时动作要准、要轻,避免伤及脑神经特别是面神经;附着的蛛网膜及索状丝要小心剪开,不要钝性剥离。⑤神经要全程探查特别是三叉神经,不但避免遗漏责任血管,而且又去除了粘连因素。⑥责任血管处理要完全,特别是REZ区,不但要去掉血管对神经的压迫,更要去除责任血管对脑干的挤压。⑦Teflon棉应扯松捻成微型“雪茄状”, 垫入后因为长条形不易滑脱,扯松捻成微型“雪茄状”的Teflon棉遇脑脊液后蓬松,可取到良好的隔离和减压作用,根据情况可放多个垫子。⑧岩静脉要小心保护,影响操作时只要顺其表面向小脑方面剪开附着的蛛网膜,松动后即可推开并完成操作,不要轻易切断岩静脉。本组岩静脉无一例损伤。⑨术中发现血管有痉挛时可置入罂粟碱棉片湿敷片刻即可,术中对内听动脉,包括细小的神经营养支不要轻易电灼。本组2例术后听力减退,耳鸣可能与此有关。⑩严密缝合硬膜,防止脑脊液漏,可用肌肉塞入缝合或涂上医用胶处理。MVD常见的并发症有听力下降、面瘫、眩晕、血肿脑脊液漏等[2][9].本组无血肿及脑脊液漏病例,但暂时性面瘫明显高于国外报道的3%,这些病例多发生在最先进行手术的10例。由此说明注意手术技巧不但能提高疗效,更可以减少并发症发生。

   根据复习文献及本组体会,血管压迫是TN、HFS和GN发生的主要病因;MVD是目前治疗脑神经血管压迫综合征的最有效并相对安全的方法,更是根治HFS的唯一手段10。同时,注重手术操作技巧是提高疗效,降低术后并发症的关键。

 

参考文献

   

1、             宋英, 师蔚. 显微血管减压的应用现状 〔J〕中国微侵袭神经外科杂志,2006.11(9)430-432

2、             朱蔚林,漆松涛. 微血管减压术治疗进展. 〔J〕国际神经病学神经外科杂志, 2007.34(5).425-430

3、             De Ridder D,Moller A,Verlooy J,et al Is the root entry/exit zone important in microvascular compression syndrom es J Neurosurgery, 2002.51(2):427-434

4、             林 青,童缓君. 脑神经血管压迫综合征的诊治发展. 〔J〕中国医师杂志, 2007.30(10).66-67

5、             Gardner WJ,Miklos MV. Response of trigeminal neuralgia to decompression of sensory root,discussion of cause of trigeminal neuralgia J Am Med Assoc, 1959.170:1773-1776

Jannetta PJ, Neurovascular compression in cranial nerve and system

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发表于:2010-02-15 19:13

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