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黄华

黄华

主任医师 教授
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学术前沿

杂志采访,胃癌腹腔镜手术。

发表者:黄华 1100人已读




腹腔镜:从“小窗口”看“大世界”


 腹腔镜是一种带有微型摄像头,可通过微小创口进入人体内部的器械,腹腔镜 手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜 头插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至 后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所 显示患者器官不同角度的图像,对患者的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔 镜器械进行手术。复旦大学附属肿瘤医院胃外科黄华


          图为腹腔镜胃癌手术中
                            (由复旦大学附属肿瘤医院腹部外科黄华教授提供)



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胃癌的腹腔镜手术


复旦大学附属肿瘤医院腹部外科   黄华



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 腹腔镜手术也被称为“钥匙孔手术”。 顾名思义,手术可在 0.5 cm ~ 1.0 cm“钥 匙孔”大小的切口中完成。这是如何做到的 呢,腹腔镜是位“大功臣”。将腹腔镜探入 后,通过摄像头将腹腔内的图像清晰地传输 到显示器上,医生一边看电视屏幕,一边通 过腹壁小洞插入微小器械操作。


 腹腔镜下的胃癌根治术有手助腹腔镜胃 癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术及全腹腔 镜下的胃癌根治手术。先来简单介绍一下这 几种手术方式:1手助腹腔镜手术的基本方




   黄华,副教授,副主任医师,复旦大学 上海医学院(原上海医科大学)外科学博士。 1995 年参加工作,现为复旦大学附属肿瘤医 院腹部外科副教授、副主任医师。从事腹部 外科工作近 20 年,擅长胃肠道肿瘤的外科 治疗及微创治疗,每年实施大量复杂手术, 积累了丰富的临床经验。特别擅长腹腔镜微 创胃癌根治。现为中国医师协会肿瘤外科医 师委员会青年委员,海峡两岸医药卫生交流 协会肿瘤防治专家委员会胃肠学组委员,受 聘为上海市徐汇区健康讲师团讲师。2012 年 及 2014 年分别赴日本国立癌症中心中央病 院(National Cancer Center Hospital )及韩国 高丽大学 Anam 医院短期交流访学。近年, 作为课题负责人主持国家级及省部级科研课 题数项。


 专业特长:胃癌的外科治疗,胃癌的腹 腔镜微创治疗。  专家门诊时间:每周一上午、周二下午。


法是在患者腹壁作一切口,术者经密封装置 将手从此切口伸入腹腔协助腹腔镜手术,完 成胃癌根治。因为需要一只手在腹腔里“帮 助”。所以切口一般不会太小;2腹腔镜辅 助胃癌根治是指在腔镜下完成胃癌根治淋巴 结清扫后,在上腹正中作一 4 cm ~ 6 cm 长 的辅助切口,经此切口取出标本并完成消化 道的重建;3全腔镜下的胃癌根治手术是所 有的手术步骤都是在腔镜下完成如切除、淋 巴结清扫及消化道重建,这种手术腹壁没有 明显的手术切口,愈合后几乎没有手术瘢痕。






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腹腔镜辅助胃癌根治手术切口 开腹胃癌根治手术切口







与传统手术“殊途同归”


 用腹腔镜切除肿瘤,能切干净吗?这是 人们最关心的问题。腹腔镜技术于 1997 年 第一次应用于胃癌根治,经过近 20 年的不 断积累,胃癌的腹腔镜根治术在技术上已经 非常成熟。在亚洲日本、韩国等胃癌高发国 家,腹腔镜胃癌根治已成为常规手术,在英 国、法国、意大利、瑞典等国家腹腔镜胃癌 手术也越来越多受重视。原则上讲,腹腔镜 只是一种技术手段,并未改变外科治疗原则。 无论腹腔镜胃癌根治还是传统开腹胃癌根治 手术,都是要达到胃癌根治的目的,即1保 证肿瘤及周围组织的切除;2具有足够的切 缘;3进行合理的淋巴结清扫;4完成消化 道重建。只是达到这一目的的技术手段不同, 所以腹腔镜胃癌根治不存在所谓的“切不干 净”的问题。


腹腔镜胃癌根治术的优劣势


 腹腔镜胃癌根治术具有诸多优势,具体 来讲可分为以下几种:


 (1)视野清晰、手术精细度高。由于 腹腔镜具有良好的放大作用(一般放大 4 ~ 6 倍),手术视野广 , 镜头和器械几乎可以进 入腹腔任何一个角落,尤其对空间狭小、位 置深在的淋巴结的清扫更具优势。


 (2)组织创伤小。传统的胃癌根治在 切除肿瘤的同时还要进行淋巴引流区域的清 扫,充分暴露是手术成功的关键。因此手术




切口往往需要足够大,还需要用拉钩持续牵 拉,容易造成切口周围软组织的损伤,使患 者术后伤口疼痛比较明显,很多患者即便使 用镇痛泵还是感到疼痛难忍,切口的疼痛持 续时间也较长,部分患者术后数月仍感切口 疼痛。另外大的手术切口本身就可以引起一 些并发症的发生,比如切口脂肪液化、切口 感染、切口裂开和切口疝等。而腹腔镜微创 手术只需在腹壁上戳几个钥匙孔大的口子, 避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤。 患者术后疼痛不明显,可以早期下床活动, 伤口并发症较少,腹腔镜手术穿刺孔几乎不 会发生感染或脂肪液化。


 (3)机体的整体反应轻。随着腹腔镜 手术在临床的广泛开展,对腹腔镜手术的基 础研究也日益增多。大量的研究结果表明腹 腔镜手术患者的术后血清肾上腺皮质激素水 平明显低于传统开腹手术患者,说明腹腔镜 手术患者的创伤应激反应低于传统开腹手术 患者。同时对细胞免疫以及体液免疫的研究 也表明,腹腔镜手术对患者免疫系统的影响 明显小于传统开腹性手术。而且腔镜手术术 中出血少,大部分患者手术过程及术后不需 要输血,也减少了输血对患者免疫系统的影 响,降低了由于输血带来的潜在风险。


 (4)肿瘤种植率低。腹腔镜手术,医 生在腹腔之外通过特殊的腹腔镜器械进行操 作,医生的双手不直接接触肿瘤,减少了肿 瘤种植转移的可能。


黄华教授在法国古斯塔夫 - 鲁西肿瘤中心访问学习



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 (5)手术并发症少、恢复快。腔镜手 术患者的疼痛轻微,可以早期下床活动,更 快恢复正常饮食,减少了呼吸系统感染,泌 尿系统感染,深静脉血栓形成等并发症的发 生。腹腔镜微创手术在腹腔密闭的状态下进 行,医生双手不会进入患者腹腔,对脏器的 干扰较小,很少出现术后肠粘连等并发症。


 (6)不影响美观。传统开腹手术的切 口大,切口皮肤疤痕就像一条蜈蚣一样位于 上腹部正中。影响美观,给患者,尤其是年 轻女性患者心理带来了严重的不良影响,部 分患者甚至因此产生社交恐惧症,对公共泳 池、公共浴室更是敬而远之。腹腔镜技术的 出现使这一问题得到了很好的解决,腹腔镜 手术腹壁戳孔小而隐蔽,愈合后基本不影响 美观。


 (7)肿瘤根治更彻底。淋巴结清扫是 胃癌根治手术的重点和难点。微创手术是否 可以达到传统开腹性手术同样的根治效果, 这是人们最关心的问题。微创手术并不意味 着缩小手术范围。正如我们前面讲到的腹腔 镜的电视图像系统可以将手术的视野放大 4 ~ 6 倍,整个手术过程都是在直视下用超 声刀精细解剖完成,清扫更彻底。开腹手术 的所有无瘤原则在腹腔镜手术中同样严格遵 循。研究结果表明腹腔镜微创手术完全可达 到甚至超过传统开腹手术的清扫效果。


 在手术费用方面,腹腔镜手术则不占优 势,由于全腹腔镜下的胃癌根治必须使用一 些一次性耗材,因此总体费用较普通开腹手 术稍高。




什么样的患者适合腹腔镜手术


 大部分胃癌患者都可接受腹腔镜手术, 但它也有一定的禁忌情况,如分期太晚的胃 癌患者以及有腹部手术史和腹腔内广泛粘连 的患者都不适宜接受腹腔镜胃癌根治手术。


 另外如果患者全身情况不良,有严重心, 肺、肝、肾疾病,不能耐受手术者,则无法 接受腹腔镜手术,当然话又说回来,这部分 患者一般也无法耐受开腹胃癌根治手术。


 腹腔镜手术和传统开腹胃癌根治手术相 比术前准备基本相同,无需什么特别准备。 有一点需要强调的是,腹腔镜手术因其微创, 只是降低并发症的发生率,并非完全避免它 的发生。到目前为止世界上还没有一种外科 技术可以绝对避免手术相关并发症的发生, 所以患者也要做好相应的心理准备,以“平 常心”对待。


腹腔镜胃癌根治术的未来发展


 腹腔镜胃癌根治术的优势已经得到了普 遍的肯定,但腹腔镜胃癌根治术手术操作复 杂,技术要求高,目前主要在大的肿瘤中心 开展。对于医生而言,要做到“技术精通” 并不容易,亟需一套统一的操作规范及建立 专业的培训基地,这才有利于腹腔镜胃癌根 治术的进一步普及,使更多有条件接受该术 式的患者获益。另外需要继续研究开发针对 腹腔镜手术的相应设备与器械,使这一术式 更为简单、便捷。专家预测腹腔镜微创胃癌 根治有望成为未来胃癌治疗的标准术式。



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发表于:2014-10-21 11:56

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