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肛肠外科

Miles术中、术后会阴部开放创口的处理

发表者:黄平 1509人已读

中国肿瘤,2001,10(3):176—177

[摘要]目的总结Miles术中、术后会阴部开放创口的处理经验。方法会阴部切除按解剖层次进行;先显露肛管动静脉后,再钳夹、切断、结扎。术后会阴部创口予以开放,不内置纱条。结果会阴部切除术中出血甚少,术后创口愈合无明显并发症。结论提倡会阴部切除按解剖层次进行,术后创口开放。江苏省人民医院结直肠、肛门外科黄平

腹会阴联合切除术(Miles术)是治疗低位直肠癌的典型手术。会阴部创口的处理有开放和缝合两种方法。我们对会阴切除手术的方法予以改进,对术后创口的开放处理趋于简单化,介绍如下。

1材料和方法

1.1术中处理

截石位,会阴部消毒、铺巾,在肛周皮下用粗线作弧行缝合(在肛周12点进针后,于皮下潜行,由6点出针并进针,再于皮下潜行,由原12点进针处出针),粗线收紧、结扎,封闭肛门。

前至会阴中点、两侧至坐骨结节内侧、后至尾骨尖前,电刀切开皮肤,切开皮下组织时常发现2点及10点处稍有渗血,电灼止血即可,继续用电刀向深处分离,前面沿会阴横肌(会阴浅、深横肌肉眼下不易区分)的后方分离约0.5-1cm深,两侧切开较厚坚韧的坐骨肛管横隔(2),后面切开肛尾韧带。

左手将已分离的肛门周围组织压向对侧,右手持组织剪、剪口张开约1-2cm,将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织由外围向肛管处扫刮。左手食指和中指夹注已扫刮过但尚未能分开的组织,把已分开的组织一并压向对侧,两指之间可感觉到的条索样组织即含有肛管动静脉(2),继续用组织剪夹注条索样组织并向肛管处撕拉。如此进行并向深处分离,直至肛提肌,彻底将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织由外围清除至肛管处,可清晰地显露由2点、4点、8点、10点四个方向由外向内走向的肛管动静脉,予以钳夹、切断、结扎。显露肛管动静脉过程中如有渗血,用纱布擦干即可。

用电刀由后向前沿盆壁切断肛提肌及肛提肌上筋膜至前列腺附近,前列腺两侧的肛提肌则予钳夹、切断、结扎,以减少渗血。左手伸入创腔,用示指、中指和无名指由内向外抵在前列腺后壁和直肠之间,手指背向前列腺作为标志,电刀对准手指方向于直肠和前列腺之间由浅入深切开。女性亦可用手指伸入阴道,抵住阴道后壁作为标志于直肠和阴道之间用电刀由浅入深切开。

标本移除后,会阴部残留一很大的空腔,空腔内的出血点必须仔细电灼或结扎止血,前列腺或阴道壁表面的出血点则应予缝扎止血。腹组医师用大量的蒸馏水和PVP-I由腹腔向盆腔冲洗,以清除可能落入创面的癌细胞。

盆底腹膜尽可能予以缝合,但不必勉强缝合。用剪去五指的无菌的乳胶手套外罩的绷带(绷带用PVP-I或0.5%的甲硝唑水浸湿)填塞会阴腔,会阴部外置棉垫,用胶布固定。

1.2术后处理

术后第3日开始消毒会阴创面。嘱病人左侧卧位,去除会阴部外置的棉垫,先取出绷带的尾部,逐段取出绷带,最后取出乳胶手套。若盆底腹膜予以缝合者,则每日用带着无菌手套的手指分离骶前间隙1次,并用注射器抽吸2%的双氧水或1%PVP-I 10ml喷洒骶前间隙及会阴腔;若病人盆底腹膜未缝合者,则每日喷洒会阴腔。喷洒后用无菌纱布轻吸会阴腔内的消毒液,会阴部外置尿不湿(婴儿会阴部敷料)。

腹部切口拆线后则不再分离骶前间隙,教会病人家属消毒会阴腔,消毒完后扶起病人排净会阴腔内的消毒液,每日1~2次,至会阴创面很浅时,可改用高锰酸钾溶液坐浴,直至会阴创面愈合。

2结果

会阴切除术中出血甚少,仅需1~2块纱布。

术后一周内病人感会阴部轻微疼痛,体温一般在37.5~38.0℃,1周后病人无明显会阴部疼痛,体温基本正常。一般术后10-15天左右病人可自由走动,可以出院。

术后1个月内会阴创腔肉芽组织生长较慢,有少许渗出物,1个月后肉芽组织生长较快。术后2~3个月会阴创腔完全愈合,无瘘管及炎性肉芽肿形成。

盆底腹膜未缝合者,在会阴创腔的愈合过程中,无肠脱垂、肠梗阻、腹腔感染等并发症发生。

4讨论

4.1术中会阴切除须按肿瘤根治原则。

随着近来对直肠癌病理认识和外科技术的提高,对距肛缘6~8cm的局限型直肠癌多倡用保肛手术,但对弥漫浸润型(尤其年轻病人)直肠癌以及距肛缘6cm的局限型直肠癌仍应行Miles术。按肿瘤根治原则,应彻底切除坐骨肛管

间隙的淋巴脂肪组织,并紧靠盆壁切断肛提肌。如此切除后,会阴创口无法对层缝合。如盆底腹膜切除较多,盆底腹膜亦不能缝合。

4.2术中会阴切除须按解剖层次进行,合理地运用电刀和组织剪。

一般会阴部切除先游离直肠后壁及两侧,最后处理直肠前壁,我们同意该方法,但强调会阴部切除应由浅入深按解剖层次进行。会阴部的皮肤与坐骨肛管横隔之间为肛门周围间隙,坐骨肛管横隔与提肛肌之间为坐骨肛管间隙(3)。肛门周围间隙可用电刀切开,而坐骨肛管间隙的淋巴脂肪组织较疏松,用组织剪分离较为方便。

切开肛门周围间隙前壁时不可过浅或过深,过浅不能显露坐骨肛管间隙的淋巴脂肪组织,过深有可能损伤尿道膜部,我们认为电刀于会阴横肌的后方分离约0.5-1cm深比较适宜。用电刀分离坐骨肛管间隙的淋巴脂肪组织易出血,因其中含有肛管动静脉。一般解剖书中仅介绍4点、8点两个方向由外向内走向的肛管动静脉,其实还有2点、10点两个方向由外向内走向的肛管动静脉,其较前者粗大,破损后更易出血。用组织剪分离不仅可显露所有的肛管动静脉,予以钳夹、切断、结扎,使出血减低到最低程度,且可彻底清除坐骨肛管间隙中的淋巴脂肪组织。提肛肌及直肠前壁的处理则按常规方法比较安全。

4.3术后会阴部创口开放,有利于骶前间隙引流

病人盆底的腹膜予以缝合后,由于小肠的下坠作用,盆底腹膜与骶骨之间形成骶前间隙。骶前间隙常因粘连、引流不畅而致积液感染,导致术后发热。对盆底腹膜缝合的病人,每日分离骶前间隙1次,至术后1周左右,则减少骶前间隙积液感染的发生机会。若盆底腹膜未予缝合,无骶前间隙形成,不必担心骶前间隙感染,不必担心腹腔与外界相通,一般术后2-3天小肠即下坠并粘连在小骨盆的上口处,亦不必担心发生肠梗阻。

4.4术后会阴部创口开放,减少瘘管及炎性肉芽肿形成

若会阴部创口予以缝合,术后会阴部创口有可能引流不畅而致创口感染,少数形成瘘管,致会阴部长期不愈;亦有少数因引流不畅形成炎性肉芽肿。炎性肉芽肿产生疼痛较剧,与癌性复发肿块较难鉴别,常需切除肿块作病检方能诊断(3),给病人生活上带来严重影响。会阴部创口予以开放,由于炎性及坏死性分泌物能充分排出,新鲜肉芽组织由内向外生长,直至创口愈合,不易形成瘘管及炎性肉芽肿。

4.5术后会阴部创口开放处理,有利于术后创口的管理

不内置纱条,可避免病人因换药取纱布带来的痛苦,用本方法消毒会阴创面亦较方便。病人出院后,亦可教会家属护理病人会阴部创口,直至愈合。

4.6术后会阴部创口开放处理,不影响病人的恢复

有人担心会阴部创口开放,创口愈合时间较长,病人痛苦大。实质上手术1周后病人会阴部无明显会阴部疼痛,体温基本正常。一般术后10-15天左右病人可以散步,不影响睡眠和饮食,可以出院。

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发表于:2017-10-27 21:50

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