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腰椎间盘突出症个性化非手术治疗

发表者:黄仕荣 5191人已读

    腰椎间盘突出症目前仍是骨伤科临床常见的难治性疾患之一,非手术治疗是该病临床治疗的首选,有效方法多种多样,积极、正规、系统、足时与综合治疗的程式化是该病规范化非手术治疗的基本要求,“从痛论治”是该病的“共性治疗”。在此基础上,针对具体患者的具体情况,进行个性化综合非手术治疗是提高临床治疗针对性与康复水平的有效途径。上海中医药大学附属曙光医院东院骨科黄仕荣

1 从痛论治——针对疾病本质特征的共性治疗

    腰椎间盘突出症是脊柱源性腰腿痛的重要病因,典型的腰腿痛是该病临床诊断的基本依据,是患者寻求医学治疗的主要诉求;疼痛程度的变化是病情演变的显著标志,是康复评价的重要内容。因此,“疼痛”是腰椎间盘突出症疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面,是体现疾病本质特征的“共性”,积极、适当、安全、有效和及时的“除痛”是临床治疗的基本要求和共同任务,是恢复功能和改善生活质量的可行途径与必需阶段。腰椎间盘突出症非手术治疗中的很多疗法,如卧床休息、牵引、推拿及手法、针灸、中医内治和各种理疗等都有一定的止痛作用,而抗炎镇痛药、硬膜外封闭、神经阻滞和针刺镇痛等更是直接的止痛之法,只是这些治痛方法的效果、质量、不良反应与应用选择存在着一定的差别。1978年国际腰椎研讨会认为,硬膜内与硬膜外类固醇药物注射是腰痛患者最有效的治疗方法。然而,频繁反复的硬膜外激素注射治疗,可延误诊治或出现并发症,并对后续其他治疗(包括手术治疗)带来困难,目前又被认为是腰椎间盘突出症临床治疗的一大误区。近几十年来,随着疼痛生理学和神经生物学研究的深入,各种新型镇痛药物不断被开发应用,但尚无一种药物可以完全消除剧烈的急性痛或缠绵的慢性痛,况且因镇痛药物滥用而导致的副作用也比较常见。“疼痛问题是头等重要的问题,几乎设有什么问题像解除疼痛和痛苦那样值得人们去奋斗了”。疼痛治疗学认为,疼痛的治疗应包括病因治疗和消除疼痛治疗两方面,强调明确诊断及疼痛传导方式在消除疼痛中的重要作用。这对既往关于腰椎间盘突出症的治疗只注重针对椎间盘突出物的“病因治疗”提出质疑,治疗上也因此由最初的开放式手术,逐步转变为注重积极的非手术治疗,尤其是各种“高效低毒”的“非药物性镇痛技术”逐步受到重视。悠久的针灸疗法是传统中医学重要的组成部分,“治痛”是其最主要的作用之一。针刺镇痛以其方法多样、镇痛显著且无副作用而成为当今腰椎间盘突出症非手术主要的非药物性镇痛技术之一,总有阻断痛觉传导、提高痛阈、消炎镇痛、修复组织、改善神经功能的作用,镇痛规律上可体现即时效应、后效应和累积效应,既能镇急性痛,又能镇慢性痛;既能抑制体表痛,又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛;既能提高痛阈和耐痛阈,又能减低疼痛的情绪反应;既能减低痛觉分辨力,又能提高报痛标准,对各种急慢性疼痛性疾病能起到“标本兼治”的作用,总有“多”(备选方法多、适应症多)、“快”(除痛快、总的疗程短)、“好”(安全、疗效好、患者依从性好)、“省”(省钱、设备省、无副作用)的特点。今后,随着针刺镇痛原理多层次(从整体水平到分子和基因水平)、多角度(神经、体液和经络等)的定位、定向、定性和定量的分析研究的逐步深入,期望对针刺镇痛的作用机制会有更合理的科学解释,并为深入开展针刺镇痛的临床治疗与研究指明方向。

2  存同求异,一病而治各不同——个性化防治方案

    个性化治疗是21世纪人类健康事业追求的目标,涉及个体化的疾病诊断、临床治疗和疗效评价等方面。个性化的“层次诊断”是治疗的前提。总体上讲,多因素所致脊神经根等受累组织的机械性和(或)生物化学性损害是腰椎间盘突出症的基本病理,疼痛是其形诸外的“共性”。然而,具体患者个体或不同患者特定的病程阶段都具有一定的特殊性。首先,由于腰椎间盘突出症腰腿痛涉及多种神经类别,病变部位与突出类型多种多样,疼痛的病因病理、部位、性质、程度和伴随临床表现差异较大,甚或伴随其他脊柱源性腰腿痛原发病;另外,由于个体既往疼痛经验、过去治疗史、病程长短、病情轻重、体质体型、全身基础性疾病、生活环境、生活行为方式、社会角色、心理状态、人格因素、经济情况、认知水平和治疗期望等疾病、心理与社会背景的差异,疼痛对特定患者的意义也是不一样的。这些不确定因素都会使得临床上对腰椎间盘突出症腰腿痛的客观评估较为困难,并因此直接影响到治疗取向和疾病转归。对此须加以综合分析、分层诊断。个性化治疗是共性治疗的延伸与细化,是从多个不同层面体现整体综合治疗原则性,是在坚持共性原则和明确“层次诊断”前提下的共性与个性、原则性和针对性的完美结合,要求在为具体患者的特定病情阶段制定治疗方案时,应充分考虑患者病情等相关问题寓于普遍性之中的特殊性,根据具体的、特殊的、个性的疾病特征,选择、制定最有针对性的治疗方案。个性化的治疗方案主要表现为综合治疗手段的多样化与程式化,其理想目标就是预期疗效的最优化。个性化的治疗还须兼顾医学伦理学的需要,实施医学干预要事先履行知情同意的伦理义务,并维护患者的人格尊严。中医药腰椎间盘突出症非手术治疗原则上注重整体观念、以人为本、因时因地因人制宜、辨证与辨病相结合、分型与分期共参,具体治法上又强调谨守病机,相机权变,随证加减,注重原则性和灵活性的高度协调与统一,有效方法众多,是腰椎间盘突出症非手术治疗的主流,也是该病个性化医疗模式的先驱与典型例证。目前,适用于腰椎间盘突出症的非手术治疗有很多种,但每种疗法或许只能解决部分患者的部分问题,整体上没有一种疗法可以解决所有患者的所有问题,将来也不可能寄希望于用一种或某种所谓的适宜技术包治一切腰椎间盘突出症患者。在此背景下,腰椎间盘突出症个性化治疗(包括非手术、微创与开放性手术)近年来受到广泛重视。个性化的疗效评价应与个性化治疗相匹配,应有特别的标准与内容。总体评价标准要体现个性化治疗的安全性、有效性、患者的依从性和卫生经济学价值。具体而言,不论采用哪一种方法,都应以治疗方法是否安全可靠、疼痛症状是否尽快解除、腰腿功能是否尽快恢复、生活质量是否逐步提高为标准;拟选综合疗法的过程和预期结果应体现最有序、最安全、最有效,而毒副作用、医源性损伤和经济耗费最少的原则;强调能用可逆性方法达到治疗目的时,尽量不用破坏性或损毁性的医疗措施,以免给患者带来身心的再损伤,并影响其他后续治疗方法的再选择。进行个性化疗效评价时要求与腰椎间盘突出症临床症状体征的特征性与疾病发展规律性相适应,内容包括疼痛、活动功能和生活质量等方面,并重视患者自主客观评价及其层次性,重视近期疗效、远期预后与生活质量评价并重的原则,尤其是要注重生活质量的评价,以便与整体医学模式的要求相适应。

3  适应医学模式的转变——从“治疗患者突出的椎间盘”到“治疗有椎间盘突出症状的患者”

    个性化治疗也是适应医学模式转变的客观要求。目前,单纯生物医学模式已被生物-心理-社会医学模式(整体医学模式)所替代。整体医学模式克服了忽视人的心理因素和社会因素的局限性,全面地、系统地既从生物因素,又从心理因素和社会因素综合认识人类的疾病与健康,并因此而导致了医学目的的转变。新的医学目的就是不断完善人类自身及其生存条件,防治疾病,恢复、维护和增进健康,提高生活质量和社会适应性。具体体现在临床工作中,要求临床医生不能仅把患者看作是一个单纯的自然生物,而应是自然属性和社会属性相结合的服务对象,从而满足患者对健康的追求。医学模式与医学目的的转变对今后的临床医学提出了新的要求。为此,将来的临床医学必须兼顾预防医学、社会医学、行为医学和康复医学等而协调发展,并突出强调“以病人为中心”的“个性化医疗”。临床医生不但要治病,还要全面关注患者的全身心状况,以及治疗后的生活质量。已知腰椎间盘突出症患者,尤其是慢性患者不仅有躯体上,还有精神心理上的障碍或变态,而这一问题一直未受到足够的重视。对此,须在整体医学模式和个性化治疗原则的指导下,设法调动一切积极因素,提高患者的整体康复水平。具体措施上,不仅要重视高效镇痛技术的筛选,强调各种镇痛方法的有序应用,做到积极、适当、安全、有效和及时的“治疗性”镇痛,积极处理与疼痛相关的并发症,还要强调健康宣教,病情讲解,提高患者对疾病的认识与自我处理疾病的能力;不仅要丰富医疗措施,还要强化人文关怀、精神鼓励和心理疏导,帮助患者消除焦虑,放松思想,稳定情绪和促进睡眠;不仅要为患者创建良好的医疗与休养环境,还要努力建立起良好的医患关系,让患者对治疗过程知情同意,使其积极配合治疗;不仅要充分发挥医护人员的作用,还要动员社会力量,尤其是要发挥家庭成员的输导和关怀效应,这有助于患者获得必要的精神支柱,从而消除孤独,获得安慰。若此,方能帮助患者逐步树立起正确的疾病观和自我康复的自信心,逐步建立起完整的生理、心理状态和社会适应能力。另一个值得重视的问题就是较长时间以来,腰椎间盘突出症被“过度被动治疗”的现象非常突出,患者身体内的自我修复、抗病、调节和健康能力长期被忽视,甚至遭到医源性破坏。因此,只有做到“被动治疗”与“主动治疗”相结合,并适时逐步减少“被动治疗”,教给患者必要的运动和劳动保护方法,引导并鼓励患者适时进行适度的运动锻炼,避免不良的生活和工作习惯,做到“三分治,七分养”、“医生尽心治,患者用心养”,走“医患合作”、“医护合作”、“防治结合”之路,这不仅有助于“去除病因”,尽快解除患者的痛苦,不断提高自身生活质量,还有助于增强自身对环境的适应能力,起到巩固疗效,预防复发的作用。

4  结语

    疼痛是腰椎间盘突出症最主要的疾病特征,是共性治疗的主要内容,但具体患者在特定病程阶段所表现出的与疾病相关的生理、心理、社会因素差别较大,对此须又要有针对具体患者的具体情况选择个性化治疗措施。共性与个性相结合是现代医学模式转变的客观需要,是提高临床医疗综合水平和患者康复标准的客观需要,是该病规范化非手术治疗的具体体现。对此,临床治疗必须有相应的调整,强调适时 “从治疗患者突出的椎间盘逐步转变为治疗有突出症状的患者”,从“治病”到“治人”,落实“以病人为中心”和“因人而治”的服务理念。同时,必须认识到既往临床过度被动治疗的弊端,突出强调充分调动患者自身康复能力在疾病康复中的积极作用。这种整体与局部、共性与个性、原则性与灵活性相统一,从具体患者的具体情况出发选择最优化的治疗方案,并充分强调防治结合、医患配合的治疗模式,将是今后腰椎间盘突出症规范化非手术治疗模式下个性化方案的主要内容和客观要求。

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发表于:2010-07-21 19:04

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