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类风湿关节炎

类风湿关节炎治疗的经验和感悟

发表者:黄向阳 704人已读

类风湿关节炎治疗的经验和感悟

有人说,类风湿关节炎是“不死的癌症”,就其顽固性和经久不愈来说,应该是描述得恰如其分,但凡事不能这么悲观,只要正规积极治疗,还是能得到有效控制,保持长期稳定的。我经过20多年的临床实践,我形成了自己的一些经验和观点,供广大的同行和患者参考和印证。中南大学湘雅二医院风湿免疫科黄向阳

  经验一,治疗越早,疗效越好

  发病的头1年内,甚至半年内就诊,去三甲医院的风湿免疫科正规治疗,就可得到有效控制的。很多类风湿关节炎患者到处找江湖郎中,频繁更换各种医生(病人对医生的信任很重要),延误最佳治疗时间窗,非常可惜。我们经常看到不少患者关节全部变形,此时治疗就太晚了。

  经验二,联合多种治本的药物治疗很重要

  对于症状严重、化验指标明显异常者,需要用多种治本药物联合治疗的。治本药物就是病情改善抗风湿药,这些药物分为传统类和生物制剂类,前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和美满霉素等,后者已经上市的有抗TNF制剂(益赛普、强克、类克、修美乐和恩利)和抗白介素-6(雅美罗)等。前者多属于免疫抑制剂,免疫抑制强度有强弱之分,其中,甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强,而柳氮磺吡啶、羟氯喹和美满霉素比较弱,选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况?是否合并感染或肿瘤?平时是否容易感冒?有无怀孕生育的愿望?等。举个例子,虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选锚定药物,但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者,则不再考虑使用,而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。生物制剂是比较昂贵的药物,进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些,实际上,它们兼有治本和治标的作用,很多患者注射头2次就有明显疗效,这些药物的免疫抑制强度也是比较强的,其中,修美乐和类克属于单抗类,其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克,但副作用也会稍多。因此,在使用前,一方面,可做一些筛选试验,如抗结核抗体、胸片、TB-SPOT、乙肝两对半和TORCH-IgM等,另一方面,需了解有无肿瘤和肝炎病史,防止免疫抑制过度情况下,使原有疾病复燃或加重。多数的联合治疗方案以来氟米特或甲氨蝶呤为中心,去联合其他药物,可以二联,也可以三联,特别严重者,三联疗效比二联好。当然,特别轻者,只使用单一药物也未尝不可,如类风湿关节炎的特殊类型——复发性风湿症,使用艾拉莫德一种药物,其疗效就比较好。

  经验三,对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎,小剂量激素疗效比较好

  很多人一听到激素就色变,其实,激素是一把“双刃剑”,使用得好,对疾病控制是有益的。对于以控制关节症状为主要目的,激素适于小剂量(每日15毫克以内),开始每天可分2-3次使用,使用时间不宜太长,一般数月,不要忘记同时使用以上的治本药物,因为治本药起效时间相对慢,多数需要数月,等治本药物起效之后,激素也就可以逐步撤除了。激素之所以不要长期使用,主要是其长期使用的副作用比较广而大,而治本的药物虽然说也有副作用,但属于可监控范围,定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然,某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应,如使用羟氯喹需要每年查一次心电图和眼底,长期服用来氟米特需要注意查血压等。为防止药物的不良反应,预防性使用某些药物也是可以的,如用甲氨蝶呤,可用叶酸,因甲氨蝶呤为每周1次,叶酸也是每周使用1次,与甲氨蝶呤间隔一天即可。

  经验四,所有的治疗药不要突然停用

  这是很多类风湿关节炎患者很容易犯的错误,因害怕药物的副作用,一旦症状得到控制,立刻把所有药物停用,这样复发是肯定的。在这里忠告一下,药物是可以减量的,也可以逐步减少药物种类的,但千万不要突然全部停用。减少药物种类也是有艺术的,先减少激素和非甾类抗炎药,然后减少生物制剂,最后减少传统的治本药物,最终,需要用1-2种治本药物长期维持,保证既无副作用,也能控制病情。

  经验五,定期门诊复查并随时调整方案是很重要的

  类风湿关节炎的治疗用药多数有一定毒性,需要定期进行化验和随访,一方面了解药物的毒性,一方面了解治疗效果,医生根据症状、体征和化验,随时调整治疗方案。

  经验六,中西医联合治疗往往疗效比较好

  中医和西医应该相辅相成,联合治疗可能更好。很多西药的副作用可通过中药调理得到缓解,如激素引起的多汗和脱发,使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫,适当使用一些中成药是可以的,虽然不能精确辩证,但最起码要区分热证还是寒症,因为这对患者的体会是最强烈的,对于怕凉怕冷突出,舌像较白的患者,也许使用一些热性中成药如弊琪胶囊、尪弊颗粒或复方雪莲胶囊比较好。

  经验七,要兼顾容易合并的其他问题如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征和纤维肌痛综合症等

  类风湿关节炎患者是一种全身性疾病,本病可出现内脏受累如肺纤维化,也易出现合并其他疾病。当出现以上疾病时,应进行相应处理。不少类风湿晚期患者,出现的关节疼痛,不一定是类风湿活动导致的,也许是骨关节炎骨质疏松引起的,其化验血沉和C-反应蛋白往往正常,需要仔细进行鉴别。

 

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发表于:2015-06-17 22:52

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