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医学科普

骨关节炎的诊断与治疗

发表者:黄向阳 409人已读

中南大学湘雅二医院风湿免疫科主任医师黄向阳教授转载

骨关节炎(OA)是由多种因素引起的以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病,常伴有软骨下骨硬化、滑膜炎症以及关节周围软组织病变。临床主要表现为关节疼痛、僵硬、骨性膨大及活动受限。好发于中老年人,是人类最常见的关节疾病,超过60岁的人群半数以上受到OA的影响,患病率随人口老龄化进程加速和肥胖患病率增加而越来越高。

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病因与发病机制

1.1 病因
病因尚不明确,与年龄、性别、肥胖、遗传易感性和关节结构及力线异常等有关。

1.2 发病机制
发病机制尚不完全清楚,机械性损伤、生物化学、炎症、免疫学因素和基因突变等均参与OA的发病,这些因素引发级联退行性反应,最终导致关节软骨出现一系列生化和形态学改变。

2 临床表现

一般起病隐匿,进展缓慢,好发于膝、腰椎等负重关节和远端指间关节(DIP)、近端指间关节(PIP)等手关节;也可累及足、肘、肩锁、踝等关节。

2.1 晨僵
晨僵时间较短,一般不超过30 min,活动后可缓解。

2.2 关节及其周围的疼痛和压痛
临床最常见,各个关节均可出现,以髋、膝及指间关节最为常见,多于活动后发生或加重,休息可以缓解。

2.3 关节肿大和功能障碍
表现为关节骨性膨大,以指间关节最常见,常伴有骨擦音和活动范围减少。关节肿大也可由软组织肿胀和/或关节腔积液引起。

2.4 特定关节的症状和体征

2.4.1手关节
中老年女性最常累及远端指间关节(DIP),也累及近端指间关节(PIP)、第一腕掌关节(CMC)。可见指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节。位于DIP者称为Heberden结节,位于PIP者称为Bouchard结节。CMC受累时因骨赘形成和关节间隙变窄可形成“方形手”。

2.4.2 膝关节
特点是隐匿出现的膝关节疼痛,伴僵硬和活动范围受限。患者常有行走时疼痛及活动受限,特别是上下楼时。可出现关节胶化、关节“绞锁”现象,前者为晨起或久坐后再次站立时关节不稳定,需站立片刻并缓慢活动一会后才能迈步; 后者多为关节内游离体或漂浮的关节软骨碎片所致。体检常有关节骨性膨大和(或)关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。关节积液一般不伴有皮肤发红,并与腘窝囊肿扩张有关。髌骨OA容易被忽略,特点为上下楼时膝关节前方疼痛和功能障碍,可单独存在或与胫股OA并发。

2.4.3 脊柱关节
颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生非常普遍,通常无症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和(或)无力。

2.4.4 髋关节
主要表现为隐匿性疼痛,可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧,甚至是同侧膝关节疼痛。体检可见不同程度的活动受限和跛行。

2.4.5 足关节
多见于第一跖趾关节,表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等,影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。

2.4.6 全身性骨关节炎
多见于中年以上女性,典型表现累及多个指间关节,有Heberden结节和Bouchard结节,同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。

2.4.7 弥漫性特发性骨肥厚
弥漫性特发性骨肥厚(DISH)多见于老年人,特征为脊椎边缘骨桥形成和外周关节骨赘形成。

2.4.8 侵蚀性炎症性骨关节炎
主要累及指间关节,可伴有冻胶样囊肿,有明显的炎症表现,放射学检查有明显骨侵蚀。

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辅助检查
3.1 实验室检查
无特异的检查指标,目的是排除其他关节疾病。红细胞沉降率、CRP正常或轻度升高;RF和自身抗体阴性。关节液外观常为澄清无色至轻微浅黄色,黏度正常,凝固试验阳性,白细胞计数低于2×106/L。

3.2 影像学检查

3.2.1 X线检查
首选的影像学检查。典型表现为受累关节软骨下骨质硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成和受累关节非对称性间隙狭窄。

3.2.2 磁共振
能显示早期软骨病变(厚度变薄、缺失、骨髓水肿),半月板损伤及变性、关节积液、腘窝囊肿和韧带病变等关节结构异常,用于排除股骨头缺血性坏死、炎症性关节病等疾病,有利于早期诊断。

3.2.3 关节超声
显示早期软骨病变,鉴别炎症和非炎症性病变,辅助提高关节内穿刺的精确性。


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诊断与鉴别诊断

OA的诊断是临床诊断,主要依据病史、症状、体征和X线检查。鉴别诊断时手和膝OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎和假性痛风鉴别;脊柱OA要和脊柱关节炎鉴别;髋OA应与股骨头无菌性坏死和髋关节结核鉴别。手、膝和髋OA诊断一般采用下列美国风湿病学会(ACR)提出的分类标准。
4.1 手OA分类标准(1990年)
①近1个月大多数时间有手关节疼痛、酸痛和僵硬;②10个选定关节中,有骨性膨大的关节≥2 个;③掌指关节肿胀≤3个;④DIP骨性膨大≥2个;⑤10个选定关节中,畸形关节≥2个;满足条件① + ( ② ~⑤中任意3条) 可诊断手OA。10个选定关节是指双侧第2、3 DIP和PIP及双侧CMC。

4.2 膝OA分类标准(1986年)

4.2.1 临床标准
具有膝痛并具备以下6项中至少3项:①年龄≥50岁②晨僵时间<30 min;③骨摩擦感;④骨压痛;⑤骨性膨大;⑥膝触之不热。

4.2.2 临床加放射学标准
具有膝痛和骨赘并具备以下3 项中至少1项:①年龄≥40岁;②晨僵<30min;③骨摩擦感。

4.3 髋OA分类标准( 1991年)
临床+放射学标准满足下列①+ ( ②、③、④任意2 条) 可诊断髋OA:①近1个月大多数时间有髋痛,②红细胞沉降率≤20 mm/h,③X线示股骨和(或)髋臼有骨赘;④X线示髋关节间隙狭窄。

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治疗
包括非药物治疗和药物治疗。目的是缓解疼痛,保护关节功能,改善生活质量。应依据疼痛的部位、程度和性质,选择个体化治疗。
5.1 非药物治疗

5.1.1 心理社会干预
通过健康教育让患者了解OA的本质、自然病程和治疗手段,让其意识到本病是一种普遍的、进展缓慢的疾病。帮助患者建立长期监测及评估机制。部分患者可因疼痛或OA带来的日常生活不便而产生显著的情绪障碍,如抑郁或睡眠异常等,此时应建议其到心理门诊就医。

5.1.2 减轻体重和运动治疗
①单纯减肥即可降低肥胖者发生膝OA的风险,结合适当的低强度有氧运动有助于改善膝OA患者的关节疼痛和功能障碍。②关节周围肌肉力量训练:在医师指导下进行正确的运动可以加强关节周围肌肉力量,改善关节稳定性。③关节功能训练:主要是通过膝关节在非负重位的屈伸运动来保持关节的最大活动度。另外,在专业指导之下进行适当的步行也被证实可改善膝OA关节功能。

5.1.3 行动辅助
主要是通过减少受累关节负重来减轻疼痛。常用器材有手杖、拐杖、关节支具、助行器、合适的鞋具等,使用时应在医生指导下选择。

5.1.4 其他干预措施
包括应用磁场、针灸、瑜伽、经皮电神经刺激等非常规措施,可以促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛的作用。

5.2 药物治疗
5.2.1 外用药物
目的是缓解局部疼痛。①辣椒碱:可以通过刺激C型无髓鞘传入神经,引起P物质释放,可逆性耗竭P 物质,后者是引起外周疼痛感觉的神经递质。②外用NSAIDs 制剂: 可减轻关节疼痛,副作用较传统口服NSAIDs 小,但存在吸收和镇痛作用不强的问题。③外用利多卡因制剂:5%经皮吸收的贴剂能起到镇痛作用,可同时贴在≤3个关节或关节周围,持续12 h有效。

5.2.2 全身用药物
5.2.2.1 控制症状药物
①NSAIDs:是治疗OA最常用镇痛药物,通过抑制环氧化酶(COX-1和COX-2)发挥作用,主要副作用是胃肠道反应和肾毒性。选择性COX-2抑制剂能减轻胃肠道副作用,但仍有潜在的肾毒性。需特别指出的是对乙酰氨基酚曾为OA治疗的首选药物,但因疗效有限,不良反应较多,已不作为首选。对应用非选择性NSAIDs 类药物的患者应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。近年来NSAIDs的心血管风险越来越受重视,对心血管疾病危险性较高者应慎用。
②阿片类镇痛药:当NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时可考虑应用。临床常用盐酸曲马多,该类药物耐受性较好而成瘾性小。经皮芬太尼贴剂也是一种阿片类镇痛药,可用于中重度膝和髋OA,起到缓解疼痛和改善功能作用。
③其他药物: 有疼痛敏化的患者可予以抗抑郁药如度洛西汀等。此外,有报道仙灵骨葆、痛血康、尪痹胶囊等中成药对OA有一定疗效,尚需积累更多的循证医学证据支持。

5.2.2.2 改善病情药物
常用品种及用法: ①硫酸氨基葡萄糖0.5 g,3 次/d,连续6周或以上; ②硫酸软骨素400 mg,3 次/d; ③双醋瑞因50 mg,1~2 次/d。此类药物的临床疗效仍有争议,可选择性应用于有症状的OA患者。

5.2.3 关节腔注射药物
属侵入性操作,增加感染风险,须严格无菌操作。常用药物:①透明质酸衍生物,1 次/周,每次2 mL,连续3~5 次,有缓解疼痛和改善关节活动度作用。②糖皮质激素(GC) ,关节腔内注射GC能减少滑膜中巨噬细胞的侵入,减轻局部炎症,对具有炎症或同时伴有渗出的OA患者更为有效。反复多次注射可以导致皮质激素晶体性滑膜炎,故每年注射次数应不超过2~3 次,间隔时间不短于3~6个月。


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手术治疗
当患者非手术治疗无效、病情影响正常生活时可考虑外科手术干预。常用手术干预措施有关节软骨修复术、关节镜清理术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术。目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。



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预后
OA是老年人致残的主要原因,也是中年以上人群劳动能力下降的主要原因。高龄、病情进展快、多部位受累以及有合并症者预后较差。

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发表于:2020-05-05 16:54

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