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日记随笔

强直性脊柱炎的危害,颈部骨折病例带来的思考

发表者:黄正 605人已读

脊柱外科医生日记(1

一个强直性脊柱炎颈部骨折病例

    强直性脊柱炎会造成脊柱骨骼强直,骨质变脆,外伤后引起应力集中,容易骨折上海市光华中西医结合医院脊柱外科黄正

    今天我们的团队一起奋战了5个多小时,完成了一例强直性脊柱炎颈部骨折的病例。这个病人骨折很严重,他是个30年病史的强直性脊柱炎患者,在卫生间里摔跤的时候头部敲在台盆上,引起颈椎5-7的斜形骨折

刚摔的时候只是脖子痛,他没重视,一周后我在门诊看到他时,他的脖子已经歪了,一只手捧着直不起来。了解病史后我就意识到病情的严重性,嘱咐他家属先下楼买一个颈托、借个轮椅,然后去做颈部CT,叮嘱他们做完片子不用等报告也不用排队,直接来我诊室找我。病人去交费的时候我已经打电话给CT室,有个重病人要来做CT,可以的话给予优先。15分钟后病人回到我的诊室,我看了电脑传输的CT片子,和病人解释了强直性脊柱炎患者颈部骨折的严重性,必须要住院手术,这是保命的措施。患者和他儿子都是我们医院治疗强直性脊柱炎,依从性很好,就马上住进来了。

完善术前检查后发现患者血小板高达2019x10^9,普通人是100-300,他要超过2000了,加上强脊炎和颈椎骨折原有的风险,他的手术难度很高。患者血小板在近几年里持续升高,去过一些医院检查没有查出原因,我们医院没有血液科,所以我托了同学,让病人去瑞金医院血液科挂了个号,把采血管带回我们医院,抽好血后再送去瑞金医院检测。我请科主任一起分析病情,制定手术计划。主任说血小板极高容易形成血栓又容易出血,所以既不能止血又不能抗凝,这很矛盾,这么多年的治疗都没有把血小板降下去,短期内也没办法让血小板接近正常。颈椎骨折造成脊髓损伤和食道损伤的概率要超过20%,所以手术风险很高,要和患者以及家属交代清楚,而且要了解他的工作和家庭情况,这种手术并不是一个患者的事情,是一家子的事情。因为患者目前50多岁还在工作,目前还没瘫痪,只是颈痛和畸形,手术很可能会引起瘫痪甚至死亡,但是不手术患者更容易瘫痪,而且没法纠正他的颈部畸形。一旦出现并发症,很容易引起医疗纠纷,不能因为同情患者而盲目手术,给双方带来麻烦。

我仔细的思考,患者目前的病情还在发展,光靠颈托固定是不牢固的,而且一直卧床患者的生活质量也很差。我决定和患者还有家属交谈一下,既不劝他手术,也不阻止他手术,只是把事情说给他听,让他自己决定。

我来到病人床边,他夫人也在。我讲了手术风险,也说了他们可以打听其他医院,最好有血液科,又能治疗颈椎骨折的医院。因为出现血液问题我们医院没有血液科,请会诊有耽搁,强直性脊柱炎颈椎骨折风险超过20%。他夫人犹豫了一下,问我有哪些医院推荐,我就说了本市几家大医院。半分钟后他们俩都坚定的说还是要在这里手术。我了解到几点:1、患者心态极好。他27岁诊断出强直性脊柱炎,那时候就知道他基本上这一生都是和这个疾病做斗争了,所以出任何状况他都能接受,他说:“我就在这里手术,哪怕手术失败也不会找医院麻烦”。2、病人依从性很好。患者家里离我们医院很远,但是从确诊风湿病后基本都在我们医院看病,因为他去过其他医院,我们医院的感受度最好。2013年和2015年换了双髋关节。一个髋关节是在某大医院做的,一个是在我们医院做的,从医院服务质量和医疗质量来看,他觉得我们医院远远胜过其他医院。3、家庭条件尚可,他本人在一家材料研究所工作,他认真工作但不拼命,不求升职,只求稳定,有经济来源看病就好。夫人房产中介公司任职,还在上班,儿子也成家立业。因此有比较充裕的经济来治疗。

既然决定在我们医院做手术,接下来要和他谈手术方案。第一个方案是最理想的,从颈后路进行松解、复位、固定。如果复位不理想就要执行第二个方案,就是把病人翻身,再从颈前路做植骨融合内固定。如果还不理想就要执行第三个方案,就是再把病人翻身,再做颈后路。也有可能第4个方案,就是先做颈后路,术后2周再做前路。最后还有第5个方案,就是复位困难,就原位固定吧。方案非常复杂,别说病人听不懂,我自己要担心说不清楚。虽然患者说我都听您的,但我还是不厌其烦的和他们解释。并把患者所有的子嗣和兄弟姐妹都叫到场,把这些风险和手术计划都向他们交代清楚。

最后请贾主任主刀,科里所有的医生都留下来帮忙了。最后手术很顺利,按照第一个方案完美结束。我打电话给患者家属,提前告诉他们手术很顺利,病人马上回病房了。病人仿佛从鬼门关走了一遭,回到病房,见到家人激动的流了眼泪。

手术从下午4:30到晚上10点,下午7点的时候家属买了咖啡和汉堡,放在医生办公室里。医生不能要患者的财物和馈赠,但是看到这个场面我还是很感动。我很冷静的和患者说,手术完成只是万里长征的第一步,术后还有出血、感染等风险,甚至还要第二次手术,所以一定要互相配合,完成治疗。

这样的结果似乎大家都很满意,患者对我们的评价是:医生很耐心,讲解的很详细,解释到位,即便手术风险很高也让他们很安心,这是保命的手术,他们愿意把生命交给值得信赖的医生手里。

我自己一直认为,一名医生当然要努力成为技术高超的医生,但更重要的是要做一名负责任的医生。因为,技术再高超还是会有不良后果的发生,这和医生的本事并没有多大关系,而是和疾病本身的特点有关。而一名负责任的医生一定会在术前术后都竭尽全力的帮助患者。所以我也是这样做的,术前帮助患者,给予方便,从就诊开始,到联系外院血液科专家,都在帮助患者,这些事让患者自己去摸索,一定很难、很耽误时间。有的读者会认为,我是一名医生,这些事都是我应该做的,事实上我也是这样和病人讲的,这是我应该做的。但是医生也是人,工作非常累非常忙,我也想偷懒,想和家人多呆些时间。我完全可以不用那么累,告诉患者这个病风险很高,我们这里看不了,然后把他推出去,病人又要找医院去看病,排长长的队伍看专家,床位紧张也很难马上住院,但是我省力了。可是看到那些需要帮助的病人,就会忍不住想要为他们做些事,即便有时候也会不被理解,但是能帮到一位是一位。

因为结果很好,所以大家都很开心,如果手术没达到效果,不知道病人是否会像术前说的“哪怕手术失败也不会找医院麻烦”,如果患者术中死亡了,术前谈话时候态度很好的夫人,还有妹妹和儿子,不知道他们是否会恨我。所以我想的是在患者的承受范围内,做出尽可能好的治疗计划,尽量和患者及家属有良好的沟通,万一出现并发症一定要及时处理,将不良后果降到最少。医生尽心了,将心比心,可能双方都会接受任何治疗结果。治疗没有绝对完美的计划和肯定完美的结果,作为医生要想出符合患者期望的方案,同时要计算最小的代价,这似乎是个概率学问题。

很多时候治病是靠运气的,这位患者运气很好,我的运气也很好。


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发表于:2019-02-27 22:16

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