原发性胎儿心脏肿瘤

胎儿原发性心脏肿瘤是一类少见的先天性心脏疾病，其确切发生率迄今未知，活产婴中心脏肿瘤的发生率约在0.0017%与0.028%之间。绝大多数胎儿原发性心脏肿瘤为良性疾病，其中最常见的是横纹肌瘤，其他还包括畸胎瘤、纤维瘤、粘液瘤、血管瘤等，胎儿期心脏恶性肿瘤非常罕见。虽然胎儿原发性心脏肿瘤在组织学上大多系良性，但根据生长部位不同，可引起心脏梗阻性血液动力学障碍、心律失常、胎儿水肿/心力衰竭，甚至胎儿死亡，因此心脏肿瘤多具有潜在的致命危险，因而对胎儿心脏肿瘤准确的产前诊断、及时的临床决策、有效的干预处理具有非常重要的临床意义。

1. 原发性胎儿心脏肿瘤的临床特点及预后

原发性胎儿心脏肿瘤的临床表现与预后不仅仅取决于肿瘤本身的类型，更决定于肿瘤所处位置、大小、数量以及肿瘤并发症^[1]，故胎儿心脏肿瘤可以没有任何症状，但也可以表现出明显血液动力学改变、恶性心律失常、严重心功能障碍及进行性胎儿水肿。因此，胎儿心脏肿瘤的预后与临床决策需根据病因学、肿瘤大小、位置以及是否伴有严重并发症从而进行判断^[2]。

1.1 横纹肌瘤

横纹肌瘤占胎儿心脏肿瘤60%以上^[3]，在原发性胎儿心脏肿瘤中最为常见，常为多发，源于心室游离壁以及室间隔，多累及心脏左侧房室。胎儿心律失常是心脏横纹肌瘤最常见的表现之一，出生后心电图检查最常表现为室性心动过速^[4]。心脏横纹肌瘤常与某些遗传病相关，尤其是结节性硬化症。研究表明，超过半数的结节性硬化症患者同时伴发心脏横纹肌瘤^[5]。横纹肌瘤可以与遗传性疾病（如唐氏综合征等）及先天性心脏病（如房间隔缺损、法洛四联症、左心发育不良综合症等）并存，增加了其诊断和治疗的复杂性。出生前、后人群的研究资料显示，横纹肌瘤与血管瘤一样，都有自发消退的可能^[6]，但是由于心脏横纹肌瘤最易引发胎儿致命性心律失常且常伴有结节性硬化症，后者所致胎儿期神经系统损害是横纹肌瘤患胎出生后致残及死亡的最主要危险因素，所以无论产前还是产后，其预后排在血管瘤及良性畸胎瘤之后，尤其是在产前无法查明患胎是否有其他伴发疾病的情况下，预后不容乐观。

1.2 良性畸胎瘤

良性畸胎瘤是发病率居第二位的原发性胎儿心脏肿瘤，约占原发性胎儿心脏肿瘤构成比的15%。大多数心脏良性畸胎瘤起源于心包，少数则直接起源于心肌本身。罹患本病的患胎几乎都会发生心包积液，可能引发致命性心脏压塞^[7]。无论是心包畸胎瘤还是心内畸胎瘤，在组织结构上与胎儿其他部位的畸胎瘤基本一致，都包含三个胚层，由良性的、发育成熟的组织构成。出生后人群中，心脏良性畸胎瘤手术成功率及术后长期存活率较高，仅次于血管瘤，因而对胎儿原发性心脏畸胎瘤应密切观察。无并发症状者出生后经治疗预后良好，产前出现并发症症状者出生后治疗效果及预后相对较差，如在宫内伴发胎儿水肿，则可能出现胎儿死亡。

1.3 纤维瘤

原发性心脏纤维瘤的发病率与心脏畸胎瘤相似，是一种起源于成纤维细胞的结缔组织肿瘤，临床报道中多见来源于室间隔，常常引起心脏传导阻滞和心律失常，如室性心动过速与心室纤颤^[8]。纤维瘤患儿生后常因恶性心律失常而猝死，若不及时手术几乎无存活可能，所以心脏纤维瘤总体存活率明显低于上述几种类型的心脏肿瘤。胎儿心脏纤维瘤偶尔可以合并其他畸形或综合症，如唇腭裂、Beckwith–Wiedemann综合症、痣样基底细胞癌综合症等，合并综合征的胎儿心脏纤维瘤预后更为恶劣。

1.4 粘液瘤

粘液瘤是成人期最常见的原发性心脏肿瘤，在胎儿却非常少见，仅有少数个案报道。粘液瘤是一种起源于心脏多能间充质细胞的良性肿瘤，发生于左房者常引起二尖瓣狭窄，发生于右房者常引起三尖瓣或肺动脉瓣结构异常。紫绀、收缩期杂音、充血性心力衰竭是粘液瘤最常见的临床表现。胎儿心脏粘液瘤多为单发，少数可伴发于Name综合症、Lamb综合症等。Isaacs H搜集了六例生后诊断为心脏粘液瘤的病例报道，只有一例进行了手术治疗且存活下来^[9]。

1.5 血管瘤

胎儿心脏血管瘤同样非常少见，仅有少数个案报道。血管瘤可以起源于心脏也可以起源于心包，组织学上分为海绵状血管瘤、毛细血管型血管瘤、以及混合型血管瘤三种类型。心包积液是血管瘤最常见的表现。与横纹肌瘤相似，血管瘤也有自行退化的趋势，并且很少伴发其他综合征，因此是所有胎儿心脏肿瘤中存活率最高、预后最好的类型。

1.6 原发性胎儿心脏恶性肿瘤

出生后人群中的心脏恶性肿瘤以横纹肌肉瘤最为常见，纤维肉瘤次之^[10]，其临床症状与肿瘤的位置及累积范围有关，往往在诊断时已有肺、胸腺以及局域淋巴结的广泛转移，预后极差，几乎所有罹患者不能存活。原发性胎儿心脏恶性肿瘤非常罕见，与出生后人群一样预后极差，Lazarus等^[11]报道了一例起源于心包的纤维肉瘤，患胎在生后表现为呼吸急促、嗜睡、舒张期奔马律，影像学显示巨大纵膈肿块与心包积液，出生后予以化疗，但患儿于3月龄死亡。

2．胎儿期各型原发性心脏肿瘤的影像学特征与诊断

胎儿心脏肿瘤的分类主要依据肿瘤临床表现与影像学特征，而不是基于组织病理学检查，研究表明，影像学特征进行诊断与细胞学检查的符合率非常高，因此影像学诊断结果被普遍认同。

胎儿超声心动图能早期、准确发现心脏肿瘤, 对胎儿心脏肿瘤的部位、大小、血液动力学改变、心功能变化及心律失常等可随时作出评估，并可随诊监测，具有安全、无创、准确等优点。近年来实时超声心动图可利用“瞬时容积重建”显示肿瘤，在持续显像、心内肿瘤定位、心脏动态变化观察等方面优于传统二维超声心动图^[12]。

胎儿原发性心脏肿瘤的初次诊断时间约在胎龄20～30周，平均22周。超声心动图检查的最主要表现是心脏扩大、心室流出道梗阻、心包积液、心律失常及心脏功能减退等^[13]。由于胎儿时期的特殊性，在胎儿心脏肿瘤的诊断中，对诊断可能有很大帮助的CT与MRI很少使用，二维、三维胎儿超声心动图成为主要的诊断工具。

胎儿心脏横纹肌瘤的超声检查可发现心脏扩大，肿瘤常多发，可位于任何部位的心肌层，典型表现为心肌内结节性强回声团块，边界清楚，回声均匀，随心脏的舒缩运动肿块可有一定的活动幅度。大多数畸胎瘤起源于心包，肿瘤位于心包腔内，内含囊性及钙化组织，超声表现为心包内不均匀回声肿块，几乎所有畸胎瘤都合并心包积液。纤维瘤的超声表现为界限明确的单发肿块，好发于左室游离壁或室间隔，因为有钙化与囊性变性区域所以回声不均匀^[14]。粘液瘤多位于右房。血管瘤的超声表现为混合性回声肿块，但这种罕见的肿瘤一般都位于右心房，且常伴有心包积液^[15]。

由于超声分辨率为2mm，有作者认为超声诊断胎儿心脏肿瘤时，如果心脏肿瘤过小则可能不被超声分辨，尤其是室壁小型肿瘤，心室中肥大乳头肌可能会被错认为是横纹肌瘤，此时应当注意追踪扫描腱索予以鉴别；同时注意切勿把心外组织或纵隔肿块误认为心脏肿瘤^[7]。

3. 胎儿期各型原发性心脏肿瘤的临床决策及处理：

对于胎儿心脏肿瘤的临床决策及处理，首要应当考虑到妊娠妇女的安全及未来的生育能力，这也是胎儿疾病产前干预的最高原则。对于原发性胎儿恶性心脏肿瘤，一旦发现应当立即终止妊娠，防止其对母体发生的潜在危害。对于原发性胎儿良性心脏肿瘤则应当根据疾病种类、预后、肿瘤发生部位、疾病严重成都（如有无合并严重血液动力学障碍、心律失常、心力衰竭等）进行综合判断。Isaacs H等^[9]的长期临床观察表明，原发性胎儿心脏良性肿瘤的总存活率达到了66%，出生后接受手术治疗患儿的存活率为72%，没有接受手术治疗的患儿存活率为55%。近年来，随着影像学技术发展、心脏外科技术提高、产前干预措施及胎儿监护手段的进步，心脏肿瘤的产前诊断、干预与产后治疗水平大幅度提高，总体生存率呈现上升趋势。

无症状且心功能正常的胎儿良性心脏肿瘤无需产前治疗，只需定期对胎儿进行超声随访，如果没有严重并发症，应该尽可能延长胎儿宫内生长时间。对于不伴严重压迫或梗阻症状、但有心功能不全和/或心律失常的患胎，应当及时给予经胎盘转运药物治疗或宫内心包穿刺术进行心脏减压^[16,17]等综合治疗措施，争取控制患胎的心律失常及心功能状况，延长妊娠时间。对于伴有严重的压迫或梗阻症状、药物难以控制的心律失常、心力衰竭患胎，如果患胎已经有足够的肺成熟度，则可以考虑选择及时分娩，出生后予以心脏外科手术及术后的综合治疗；如果诊断时伴有上述严重症状且患胎还处于较早胎龄，及时分娩后不能生存，则可考虑终止妊娠确保孕妇的安全。此外，还需要考虑肿瘤的类型及预后，对于有自然消退可能性的横纹肌瘤及血管瘤，观察和针对并发症治疗的时间可以略长于其他类型的心脏肿瘤。在这类疾病的产前干预治疗过程中必须注意疾病的个体化特征及发展变化特性，需要严密监测并动态评价患胎疾病演变，由儿科、心脏科、产科及超声科专家进行共同判断及风险评估，适时作出相应的临床决策提供患者家庭参考。

具体来讲，横纹肌瘤发生率最高，临床预后相对较好，且横纹肌瘤有自发消退的趋势，因此大多数胎儿心脏横纹肌瘤采取保守治疗，如非必要不予提前分娩及心脏手术；畸胎瘤与大型血管瘤可以产生心包积液引起心包填塞导致胎儿死亡，所以治疗通常需要先进行产前干预如心包穿刺减压，或产前激光消融肿瘤滋养血管以阻止肿瘤生长，出生后进行手术治疗等，血管瘤也有自然消退的可能性，应当动态观察；胎儿心脏纤维瘤常处于静止状态，无自发消退可能，产后还可能继续生长，出生后应当及时心脏外科手术部分或全部切除或进行心脏移植；心脏粘液瘤生后手术治疗常需同时进行瓣膜置换，如果手术切除不完全，肿瘤容易复发。出生后人群原发性心脏良性肿瘤的外科手术治疗原则是最大限度恢复心肌功能，而不是完全切除肿瘤。能够完全切除肿瘤诚然最好，但对于多数良性心脏肿瘤采取部分切除保留心腔内重要结构和心肌组织，也同样能获得很好疗效。对于部分巨大心脏肿瘤，手术切除不易实现，且更容易出现心脏梗阻性血液动力学障碍，此时唯一的治疗选择只能是心脏移植^[18]。

日渐成熟的产前综合干预措施使部分原发性心脏肿瘤患胎在宫内能够顺利生长、发育、成熟直至分娩，且出生后经心脏外科手术有相对良好的预后。近年来胎儿外科手术也有了很大发展，虽然其争议颇多^[19]，但相信随社会发展及人类疾病认识水平提高，胎儿外科手术必将会被越来越多的患病家庭所接受。胎儿心脏外科在完成基础实验研究以后也必将会有临床上的长足进步。婴幼儿心脏外科手术方式不断成熟、手术成功率及术后生存率不断提高、患者术后长期生活质量不断改善等让我们有理由相信胎儿心脏肿瘤的预后将会不断提高。