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精神分裂症的复发及其评估

发表者:胡茂荣 2213人已读

转<中华精神科杂志> 

如何预防和减少精神分裂症的复发,是广大精神卫生工作者共同关注的临床问题,也是近年国内外精神医学领域的研究热点之一。笔者检索国内外文献发现,关于精神分裂症复发的概念及其评估方法以及工作用标准相当混乱,有必要加以梳理。           一、背景           在引入现代精神科治疗前,精神分裂症的预后很差,基本属慢性进展性疾病。有研究者于1955年报道的500例精神分裂症患者3-50年的随访情况,反映了抗精神病药问世前精神分裂症的病程和结局:半数以上(53.4%)为1次发作后持续进展恶化;呈复发性病程者约占25.0%,9.6%为复发缓解型,17. 6%为复发进展型。显然,当时治疗精神分裂症的主要目标应该是取得更好的对首次发作的疗效。           抗精神病药的使用,使精神分裂症的病程结局有了很大的改观。Wiersma等的荷兰发病率队列研究可以作为代表。1978-1979年纳入研究的精神分裂症患者,15年随访结果显示:1次发作持续精神病状态的仅占11%;半数以上(54.9%)呈反复发作,成为主要形式。抗复发,应该是极为重要的治疗靶目标。           精神分裂症复发,无论是对患者,还是对其家属,都是灾难性的,患者再次受到疾病的折磨,其家属也因之担忧和害怕。疾病的复发,也极大地挫伤了患者及其家属的治愈信心,影响他们对治疗的依从性,甚至因丧失信心而放弃治疗。反复发作,也增加了治疗的阻抗,使治疗更加困难。疾病的复发,阻断了患者的康复进程,如已经恢复学习或工作者,不得不再次停学或病休。反复发作,加重了患者的负面社会形象,加深了污名感或病耻感。有证据显示,复发可能对患者的大脑有“毒性”作用,使大脑进一步受损,造成更重的认知和其他精神功能的损害。当然,疾病负担也因而加重。英国的1项研究显示,以6个月的直接花费计,复发患者( 8212英镑)为无复发患者(1899英镑)的4倍。           二、缓解和复发的概念           在阐述复发概念前,先要讨论一下缓解的概念。如果患者的疾病从来就没有某种程度的缓解,一直持续存在,也就无所谓复发了。           Remission这一术语,用于评估抑郁障碍时,已约定俗成地译为“临床痊愈”;但用于精神分裂症时,还是译为“缓解”较妥。           缓解不同于痊愈( recovery),后者是指症状完全消失和各种功能完全恢复,即通常所说的“病已完全好了”。这种情况在精神分裂症中不多见,且需更长的时间检验。有研究显示,有12. 2%的精神分裂症患者仅有1次发作,15年随访仍属完全缓解状态,或许可以称为“痊愈”。但依然不能保证不会复发。           美国和欧洲的一组专家经过讨论,形成了关于精神分裂症缓解概念的共识。他们认为,精神分裂症的缓解是指精神分裂症的核心症状明显改善,以致其症状水平低于诊断标准和阈值,不致明显干扰其生活和适应。他们提出了8项与诊断标准相关的症状,认为该8项症状均低于“临床意义”水平,持续时间>6个月,即为缓解。这一定义显然属于“症状性缓解”,未涉及自知力、功能水平和社会适应等领域。共识组专家认为,精神分裂症与许多慢性、发作缓解性疾病,如多发性硬化等相同,症状性缓解的概念是最合适的,既能被广泛接受,又可以操作,又是治疗的主要目标,而且也能为医师和患者设定共同奋斗和可以实现的方向。           对上述缓解的概念仍有争议,但为主流研究者认同。在实践中,有些作者在认同上述缓解概念的基础上加以修正,例如核心症状或特异症状的多少,缓解持续时间的长短等。也有研究者对符合上述概念者称为完全缓解,病情有进步但不完全符合上述概念者称为不完全缓解。           Relapse,即复发,或旧病复发。对于精神症的复发的概念,也有许多不同的阐述。如果我们接受上述症状缓解的概念,那么典型的精神分裂症复发应该是:患者在缓解后,又重新出现症状,主要是具临床意义的精神分裂症核心症状。有人将之称为“I型复发”。如果是在不完全缓解后发生复发,则称为“Ⅱ型复发”,也有人将之称为“症状加重”或“恶化”( exacerbation)。如果再次出现的症状其严重程度未达到具临床意义的程度,则称为“波动”。           上述复发概念,也为多数主流研究所认同,但在具体实践中,却可能根据各自对定义的诠释,形成了不同的操作性评估标准。           三、复发的评估           复习关于精神分裂症复发率的文献,特别是中短期预后的评估,如年复发率,其结果差异较大。精神分裂症的年复发率,低者< 10%,高者则>70%。其原因相当复杂,但最主要的是采用了不同的关于复发的操作性评估标准。最近的1篇文献,复习了1982-1998年发表的关于首次发病精神病(主要是精神分裂症)的16篇随机对照试验,结果显示,只有2篇的作者选用了相同的标准。这种情况显然不利于研究结果的类比及循证医学证据的推广和应用。笔者选择几种具有代表性的操作性标准来讨论。           1.以再入院为标准。这是早期研究最常用的标准,迄今仍被不少研究沿用。这一标准的最大缺点是精神分裂症的住院标准,因时因地因人而异,再入院并不等同于复发。特别是在推广社区精神卫生服务的今天,在许多国家,多数复发患者可以在门诊或社区处理,不必入院,1篇关于精神分裂症维持治疗的研究显示,精神分裂症停药后的复发率为78%,而再入院率仅为13%,两者相差悬殊。           2.Kane等尝试应用简明精神病量表(BPRS)评估缓解和复发。概念解体和幻觉,单项分≤4分,猜疑≤5分,不寻常思维内容≤3分者,为缓解。上述各项,任一单项分加重≥2分,或任一单项分超过上述阈值,则为复发。同时作大体功能评定,评估缓解和复发的持续时限。           3. Lieberman等以BPRS中的8项为复发工作用标准:BPRS中的8项为概念解体、奇特行为、夸大、敌对、猜疑、幻觉、不合作和不寻常思维,总分增加≥10分,且持续时间>1周。           4.Nuechterlein等以BPRS中的3项为复发工作用标准:概念解体、不寻常思维内容和幻觉,均≤3分,持续时间>4周,为缓解。缓解后任何1项评分≥6分,为复发;任何1项为5分,持续4周,则为有显著意义的症状加重;如既往上述3项核心症状为4分或5分,且持续时间>4周,此后加重≥2分,达6分或7分,持续>4周,为“持续症状的显著加重”。作者将以上3类归为同一大类:复发/显著加重。           5.Csernansky等应用阳性和阴性症状评定量表( PANSS)为主要工具评估复发:复发的标准为:PANSS总分增加>25%;或临床总体印象评定.病情变化≥6分(明显恶化);严重自伤或毁物;明显自杀或伤人意念;且持续时间>1周。这一操作性标准及其变型,为许多研究所采用,特别是药物维持治疗抗复发的研究。           6.还有一些干预性研究,他们以“提前终止干预”、“更换干预措施”——如更换药物、变更剂量、急诊处理、增加随访和干预强度等,作为复发的指标。其实,上述情况归于干预方案失败更为合适,不一定是精神分裂症的复发。           四、讨论           1.综上所述,迄今为止还没有对精神分裂症的复发,特别是如何界定复发,取得一致的意见。所以,在复发研究中,一定要详细说明研究选用的复发标准。如果是自行编制的标准,必须具体说明是如何规定的。           2.复发诊断的要件。笔者赞同Falloon提出的复发诊断的3个要件:(1)复发症状的质与量;(2)持续时间;(3)评估的客观工具。           关于作为复发的症状学条件,一般认为应该取精神病性症状,因为精神分裂症的复发,系精神病复发。Brown于1972年提出了1个简单明了的定义:精神分裂症复发是由非精神病状态转变成精神病状态。阴性症状、缺损症状、认知症状,多数不具备发作缓解的特征,因而不是良好的指标。情感症状可能也呈发作性,但它们与精神分裂症复发是否同源,尚存疑问。在严重度方面,需设定阈值,即达具显著临床意义时方可认为符合复发诊断要件。           复发必须持续一定的时间,以区别于那些短暂的一过性的症状波动,后者的成因不一定与复发有关。在中短期的干预性研究中,一般认为其持续时限应>1周。在长程的随访研究中,可以适当延长。           要选用合适的评估工具。在没有更好的专用于复发的评定量表前,一般选用BPRS或PANSS。一则它们是常用量表,其信效度、可行性和可接受性均已得到验证。再则,它们包括了需要评估的精神病性症状,其评分合适地反映了症状的严重程度。           3.入组病例应该是缓解或不完全缓解的患者,并在研究中说明缓解的定义和标准。如果能在次级分析中,将完全和不完全缓解分组分析,结果将更有意义。           4.主要结果和次要结果。复发研究的主要结果应该是复发率。再入院率、功能状况、处理变更、自伤自杀、伤人毁物等,虽属次要结果,也应展示。           5.根据具体研究进行设计。复发研究,有长期研究也有短期研究,有干预性研究也有自然观察性研究,有属于临床试验研究也有队列随访研究,其样本、评定工具、评估标准、评定间隔,可能各不相同。Bebbington等利用医院和社区的病案资料,应用操作性定义——精神病性症状的再现或恶化,评估复发,也得到了相当高的信效度。           复发研究,耗时费力,需要相当大的投入。因而,更加期望能够做成高质量的研究。澄清精神分裂症复发的概念及其评估方法和标准,虽然很烦琐,但是“磨刀不误砍柴工”,一定会有助于研究的性价比的提高。在撰写本文复习文献时,高兴地看到在汇总分析的文章中,也有好几篇我国作者的论文,表明我国的研究工作者正在为全球精神医学的发展作贡献。期望我国的相关研究越来越多,愈做愈好。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

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发表于:2014-10-28 08:09

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