痴呆与老年人正压性脑积水

随着我国人口老龄化的日益严重，老年性痴呆越来越成为一个严重的社会问题。据统计，目前我国已有1.29亿人口超过60岁，老年人占总人口的比例已达到 10.15%，从而使我国提前成为老年型人口的国家。值得注意的是，老年性痴呆患病率约占60岁人口的10%左右，其中阿尔茨海默病（AD）占5%左右， 在我国估计已有约645万病人。而且随年龄每增加5岁，AD的患病率将增加两倍，在80-85岁的病人中有20%的老年人患有老年痴呆。是继心脏病、肿瘤 和脑卒中之后的第四位死因，给患者家庭、社会造成了很大的负担及压力。然而，由于该病的早期症状的不典型性，容易被患者家属忽视，从而失去最佳的治疗时机。但是大家都忽略了一个问题：老年人出现记忆力减退、腿脚活动不利、走路不稳、大小便失禁等症状就一定是老年痴呆病吗？事实上并非如此，有一种称为“特发性正压性脑积水”(INPH)的疾病所引起的症状与老年性痴呆十分相像，此病是一种颅内压正常的特殊类型的交通性脑积水，也称隐性脑积水，发病十分隐秘。但重要的一点是：它是可以治愈的！

那特发性正压性脑积水到底具体来说是什么呢？它是指颅内压力正常的特殊类型的交通性脑积水，而有脑室扩大，并有记忆力、智力减退，步态不稳，尿失禁的一组特殊的临床综合征(图1)。可能听到这个定义，大家心里还会迷惑：脑子里面怎么会有水呢？脑子为什么会积水呢？如果脑子的积水多了又该如何是好呢？其实这些问题都不难解释，请听我娓娓道来。 _图1

在正常情况下，脑子的外面有一层脑壳包裹着，当人活动时，柔软的脑子会不会被硬硬的脑壳碰伤呢？请不用担心。在脑子外面除有一层脑膜包裹外，还有"水"把脑子和脑壳隔开。脑水像软垫子一样，使脑在通常情况下不会因受震动而被碰坏。这"脑水"，医学上叫做脑脊液，它是充满于脑室系统及神经系统内不断产生又不断被吸收回流至静脉的液体。脑脊液日日夜夜地"走来走去"，它究竟在忙什么呢？原来，脑脊液并非是什么都没有的"清水"，它里面含有蛋白质、葡萄糖、氯化物等，可以带给脑和脊髓必需的营养，还可以把大脑和脊髓不需要的、有害的废物带到血液里从而分泌出去。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。此外，脑脊液还有一定的"屏障作用"，可以防止某些细菌、病毒或有害物质侵犯脑子和脊髓。因为脑和脊髓都是生命的"司令官"，容不得出差错的。 ^图2

脑脊液是活水，它不断地被生产出来，每分钟的产量约为0.35毫升，又不断地将大约相等的数量吸收掉。它就这样时时刻刻、周而复始地保持着恒定的数量。在脑血管搏动的推动下，它顺着一定的路线，经过几个脑室而循环运行（如图2箭头所示）。它产生于四个脑室（左右侧脑室、第三脑室、第四脑室）的脉络丛内，它的流动经过脑室系统（脑脊液内腔）后到达大脑和脊髓的蛛网膜下腔（脑脊液外腔），再沿着上矢状窦旁蛛网膜绒毛颗粒（如图3）和脊髓神经周围鞘被吸收。

^图3

脑脊液不可没有，也不能过多，更不能浑浊变质，否则都属病态。若脑脊液循环量增多（可因吸收减少，或产生过多）则导致脑脊液压力升高或正常，而引起脑室扩大，即“脑积水”(图4)。脑积水的一个主要原因是有颅底或脑半球表面蛛网膜下腔阻塞所致脑脊液吸收受阻的病因史，如蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等导致的吸收渠道的粘连、破坏、闭塞；另一类称为特发性脑积水，常无明确病因，虽然颅压正常但脑室扩大，说明脑室壁承受压力仍是增加的。患者常表现为步态不稳和痴呆。“步态不稳”是由于支配下肢的大脑功能区位于大脑的内侧面，故下肢受累较明显；“痴呆”多由于脑积水致侧脑室额角受压、扩张所致人的高级神经智能（如推理、运算）障碍。

^图4

目前，脑积水的主要治疗方法是行分流手术将脑脊液引入体内的其他腔隙，有颅内分流术，包括：三脑室底造瘘术、透明膈造瘘术、终板造瘘术、侧脑室-上矢状窦分流术、侧脑室—枕大池分流术等；颅外分流术，包括：侧脑室－腹腔分流术、侧脑室-颈静脉分流术、侧脑室-心房分流术、腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术等等。

其中被公认并广泛应用于临床的是侧脑室-腹腔分流术，它是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称Ｖ-Ｐ手术。Kauschl于1905年首次开展这种手术，至今已有近百年的历史，它是随脑室-腹腔分流管的不断改进而不断发展的。其适应证广泛，可适用于各种原因所导致的后天性脑积水、正常压力脑积水，以及患儿无严重智能缺陷、大脑皮层仍有一定厚度的先天性脑积水。其手术操作简单，分流效果好。据报道一年以上仍有良好分流效果者达70％以上，是当今治疗脑积水最常用的手术方式。其手术适应证：（1）各种原因和类型的脑积水；（2）某些不适于作脑室-心房分流术的脑积水病人，包括脑室空气或碘油造影后，脑室内仍残留空气或碘油者；（3）脑脊液蛋白含量较高者，也可作脑室腹腔分流，如含量过高（超过5g/L）也不宜作此种分流，因有堵塞阀门装置的可能。但侧脑室－腹腔分流术存在诸如分流管堵塞、感染及过度引流等并发症，而对于分流失败者的治疗仍是神经外科的难题。随着神经内窥镜器械及应用技术的发展，对于导水管狭窄或其他非交通性脑积水，神经内窥镜技术治疗脑积水有了用武之地，特别是第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。