胡思源大夫的个人网站 husiyaun.haodf.com
医生头像

胡思源   主任医师 教授

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由胡思源大夫本人发表

当前位置: 天津中医药大学第一附属医院 > 胡思源 > 文章列表 >病毒性心肌炎(三)

论文精选

病毒性心肌炎(三)

发表者:胡思源 人已读

【古训今释】

一、病名溯源

中医学无“病毒性心肌炎”病名。从其发病特点和临床表现来看,似包括于古典医籍所记载的“心瘅”、“惊悸”、“怔忡”、“猝死”、“心水”、“汗证”等许多病证之中。天津中医药大学第一附属医院儿科胡思源

“心瘅”病名,又名心热病,在《汉书·艺文志》之前已有,其《方技略》谓:古代有“五脏六府瘅十二病方”,其五脏瘅中当有心瘅,可惜已佚。《外台秘要》卷四:“心瘅,烦心,心中热。”《中医临床诊疗术语》疾病部分中的“心瘅”,指因外感温热病邪,或因手术等创伤,温毒之邪乘虚侵入,内舍于心,损伤心之肌肉、内膜,以发热、心悸、胸闷等为主要表现的内脏瘅(热)病类疾病,即指西医的急性病毒性心肌炎,或感染性心内膜炎。

“惊悸”、“怔忡”、“猝死”、“心水”、“汗证”等,都是以症状为主的疾病名称。病毒性心肌炎可以出现心悸、多汗、猝死,心力衰竭时还可出现水肿,因此,古典医籍的这些病证中,似应包括病毒性心肌炎内容。

至于“心痹”、“胸痹”,基本上应属鉴别诊断内容。“心痹”,多指风湿性心脏炎,而“胸痹”常指冠心病。《素问·痹论》有“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”的记载,当指痹证的心系表现。而胸痹,《金匮要略·胸痹心痛短气》篇专述其主症特点:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之”,“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之”,《圣济总录·胸痹门》亦指出:“胸痛者,胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛,甚则引肩胛,或彻背膂”。近代医家金寿山认为,《金匮要略》之胸痹即冠心病心绞痛。

二、医论撮要

古今医家大多认为,病毒性心肌炎隶属于“伤寒”、“温病”等外感热病范畴。在外感热病的各个病程阶段,若伤及心之气血阴阳,均可出现心系症状。例如:《伤寒论》“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。《温病条辨》“阳明温病,脉浮而促者,减味竹叶石膏汤主之”。“下焦温病,热深厥深,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之”。《临证指南医案》云:“热入膻中,夜烦无寐,心悸证,舌绛而干,不嗜汤饮,乃营中之热,治在于经”等。

关于血瘀与病毒性心肌炎的关系,历代文献虽未做过全面系统的论述,但从其对“心悸”、“怔忡”致病机理的记述中也可以看出,瘀阻心脉,血液运行不畅,心血亏虚,心失所养,便可发生心悸怔忡。如《血证论》说:“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”;《医林改错》也说:“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方(血府逐瘀汤)百发百中”;《济生方》谓:“有冒风寒暑湿,闭塞诸经,令人怔忡”。

三、医案选粹

袁女,己亥喉痧之后,寐汗嗌干,询知喉痧重时表药甚重,此表疏气阴亏耗,予沙参、石斛、麦冬、女贞、生山药、枣仁、牡蛎、淮小麦、莲子心等。服之喉润汗少,转用芪皮、生白芍、枣仁、牡蛎、柏子、女贞、料豆、小麦、莲子心、乌梅、红枣。三诊汗仍不止,多梦神烦,因忆灵胎批叶案有云:盗汗以凉心为主。因宗其意,用辰麦冬、炒枣仁、辰茯神、女贞、淮麦、地骨皮、白芍、莲子青心、牡蛎、龙齿、生地,朱砂安神丸三钱,另用五倍子末,乳汁调涂脐中,膏药掩,一剂即无汗矣。(《周小农医案》)

 

【现代研究】

一、关于1999年版小儿病毒性心肌炎诊断标准的评价

我国自1978年首次制定了小儿病毒性心肌炎(VMC)诊断标准,以后经多次修改,最后一次修订是在1999年在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上进行的,目前为国内学者普遍采用,本文即采用这个诊断标准。

该标准的优点:一是取消核素检查作为主要诊断指标。心脏核素检查虽对VMC有一定诊断价值,但是半定量性质,且只有极少数单位开展此项工作。二是根据临床实践,把频发早搏呈联律作为VMC诊断中的心电图显著改变之一。三是由于正常小儿(新生儿除外)低电压非常少见,把低电压(新生儿除外)作为VMC诊断中心电图的显著改变。

该标准的缺点:一是把复杂问题简单化,而取消次要指标。VMC缺少特异诊断指标,诊断主要根据临床表现、实验室和器械检查进行综合判断,而上述指标在VMC诊断中的价值和特异性是不同的,因此把诊断指标分为主要指标和次要指标是必需的。二是必须具备二项主要指标的诊断标准过严,少数重型VMC都可能不符合诊断条件。三是弱化了病毒感染史对VMC的重要价值。四是取消了疑似心肌炎的诊断,使许多疑似病例长期没有诊断。五是VMC患儿一般超声心动图可见异常,如反光增强、颗粒变粗、局部肌肉变薄、运动减弱等,未列入诊断依据。六是把VMC从血液中取得的病原学依据不作为确诊依据。七是分期中缺少恢复期,不符合临床实际。

根据以上分析,山东省立医院儿科马沛然教授等提出了自己的小儿病毒性心肌炎诊断标准的建议,该标准与1994年小儿病毒性心肌炎诊断标准接近,并较之更全面:

主要指标:①心功能不全、心源性休克、心脑综合征,听诊有奔马律。②心脏扩大(X线或超声心动图)。③心电图显著改变:以R波为主的2个或2个以上导联(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5导联,不包括Ⅲ、V3、V4导联)的ST-T改变,持续4d以上,伴动态变化;窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性左或右束支传导阻滞;早搏有RonT现象以及多源性早搏、并行心律、成对性早搏、频发早搏成联律;非房室结及房室折返引起的异位性心动过速;低电压(新生儿除外)及异常Q波。④CK-MB、CTnI或CTnT升高。

次要指标:①发病同时或发病前1~3周有病毒感染史。②有明显乏力、苍白、盗汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛等症状;小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉。查体有第一心音明显低钝、第三心音或安静时心动过速。③心电图有轻度异常,如窦性心动过速、窦性心动过缓(运动员除外)、偶发早搏(<5次/min)。④超声心动图显示室间隔与左室后壁反光增强、颗粒变粗、局部肌肉变薄、运动减弱。⑤血清中LDH1、αHBDH升高。

病原学诊断依据:

1)自患儿心内膜、心肌、心包穿刺液发现以下之一者:①分离到病毒;②病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。

2)自患儿血液中发现以下之一者:①血液中特异性抗体IgM阳性;②用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,或自患儿粪便、咽试子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体较第一份升高或降低4倍以上。

确诊依据:①具备主要指标两项,或主要指标一项、次要指标两项,可临床诊断为心肌炎。同时具备病原学指标之一者可诊断为病毒性心肌炎。②不具备诊断依据,而有明显症状者,可诊断为疑似心肌炎,给予必要的治疗和随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。③应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、原发性心肌病、先天性心脏病以及结缔组织病和代谢性疾病引起的心肌损害、甲状腺功能亢进、川崎病、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常及药物引起的心电图异常。

分期:①急性期,新发病、症状及检查阳性且多变,一般病程在6个月以内。②恢复期,临床症状减轻,CK-MB、CTnI、CTnT明显下降,但未恢复正常。③迁延期,临床症状反复出现,客观指标迁延不愈,病程多在半年以上。④慢性期,进行性心脏增大,心功能减弱或心律紊乱,病情时轻时重,病程在一年以上。

二、关于病毒性心肌炎的疗效评价标准的建议

有关小儿病毒性心肌炎的疗效评价,目前国内学者大多参照国家中医药管理局1993年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第一辑中的标准。但该标准临床中很难精确操作,为此,胡思源等提出了关于小儿病毒性心肌炎的疗效评价标准的建议:

1. 临床治愈:临床症状、体征基本消失,症状计分和减少90%以上,心脏电生理指标、超声心动图心脏腔室扩大指标及CK-MB和/或心肌肌钙蛋白指标恢复正常范围。随访3~6个月无反复。

2. 显效:临床症状、体征大部分消失,症状计分和减少≥60~90%,心脏电生理指标、超声心动图心脏腔室扩大指标及CK-MB或心肌肌钙蛋白指标2项或以上恢复正常或有明显改善。

3. 有效:临床症状、体征部分消失或有改善,症状计分和减少≥30~60%,心脏电生理指标、形态学指标及CK-MB或心肌肌钙蛋白指标至少1项恢复正常或有明显改善。

4. 无效:不符合以上标准者。

注:明显改善,心电图ST-T改变明显好转或涉及导联数减少;24小时动态心电图所示早搏数减少50%以上;房室传导阻滞Ⅱ度转Ⅰ度,或Ⅰ度PR间期明显缩短;其他的心电图异常改变明显好转;超声心动图所示扩大的心脏腔室内径减小或扩大的腔室数减少;CK-MB升高值下降50%以上。

三、关于中医药治疗病毒性心肌炎作用机制研究

(一)抗病毒作用

杨英珍等首先发现,在SD乳鼠培养心肌细胞感染CVB3病毒后滴加黄芪,随着温育时间的延长,细胞内或上清液中的病毒滴度(TCID50)均明显低于病毒对照组。彭天庆等通过对急性CBV3心肌炎小鼠心肌中的CVB3 RNA进行RNA-RNA原位杂交检测,证实黄芪对CVB3 RNA的复制有良好的抑制作用,其机制与β干扰素无关。蒋岩等通过体内外实验证明,黄芪水煎醇沉提取物(含生药2g/ml)具有明显抑制CVB3m病毒繁殖和保护病毒感染细胞的作用对CVB3m感染小鼠具有缓解心肌病变、延长存活时间、保护其不发生心肌炎病变或减轻心肌炎病变作用。

陈福祥等通过系列体外实验发现,经酸水浸泡、氯仿萃取等处理提取的苦参总碱能抑制CVB3的增殖通过比较,初步探明苦参能进入细胞发挥抗病毒作用进一步实验表明,苦参总碱也能在体外抑制CBV3繁殖,并存在一定剂量的依赖性。通过病毒吸附和穿入细胞前后的比较,显示苦参总碱能进入细胞内发挥抗病毒作用它,可能不影响CVB3的吸附、穿入,但能在进入细胞后影响病毒的生物合成,主要表现为抑制病毒蛋白质的合成。王志洁为了解虎杖蒽醌化合物晶Ⅰ、晶IV抗CVB3病毒的药效,以病毒唑作阳性对照,利用空斑减数实验进行研究,结果晶Ⅰ对CVB3的TI为病毒唑对CVB3的TI的4.7倍、1.0倍、2.9倍;晶Ⅵ对CVB3的TI为病毒唑对CVB3的TI的27.5倍、84倍、18.8倍,提示晶Ⅰ、晶Ⅵ的抗CVB3方面有一定的优势。吕海涛等研究发现,在细胞培养上,双黄连不仅直接杀伤CVB3,阻断或减缓病毒吸附细胞的作用明显,而且对细胞内低滴度病毒复制具有一定的抑制作用。申元英等通过观察小鼠的中位生存期、生存率、并通过观察小鼠的中位生存期、生存率、病理学检查评价大黄注射液对CVB3病毒感染小鼠的保护作用,结果经大黄注射液、病毒唑及0.9%氯化钠治疗的CVB3感染小鼠中位生存期为23d,11d,10.5d,存活率为35%、5%,大黄注射液小鼠组织病毒程度减轻,病灶减少,指出人黄注射液在小鼠体内有抗CVB3作用。延边大学医学院附属医院通过CVB3感染体外培养的SD大鼠搏动心肌细胞研究,揭示贯众水提取液、苁蓉提取物均具有良好的抗病毒和细胞保护作用。

(二)调节免疫功能

金佩英、杨英珍等报道中一味黄芪治疗VMC可显著提高NK细胞活性及α干扰素的效价,并对实验性VMC小鼠的T淋巴亚群有明显的调节作用。魏强华等将80例VMC患者分为气阴两虚型及单纯气阴两虚型,治疗前经检测发现,NK细胞活性以气阴两虚型下降最显著,而T淋巴细胞亚群的改变以气虚型最明显;运用复方四参饮(由太子参、丹参、南沙参、苦参、炙甘草、莲子心、炒酸枣仁、炙远志、郁金组成)治疗后,除CD8外皆有显著升高,提示复方四参饮能够明显改善本病低下的细胞免疫功能。赫萍等则证实黄芪亦可使VMC患者外周血IgG、IgA、IgM及补体C3明显升高,提示黄芪可促进抗体生成,增强体液免疫功能。李亚蕊等报道参麦注射液对小儿VMC细胞免疫功能具有良好的调节作用。王雪峰等研究小柴胡汤和分解剂Ⅰ、Ⅱ号对CVB3病毒感染乳鼠心肌保护及细胞免疫调节作用,结果发现小柴胡汤和分解剂Ⅱ号对VMC中NK细胞活性和T细胞亚群具有双向调节作用,3种治疗药物对心肌的免疫损伤均有明显保护作用。刘强等观察清心饮(生晒参、麦冬、丹参、瓜蒌皮、银花、黄连)对VMC小鼠细胞免疫功能的调节作用结果清心饮可以明显降低VMC小鼠脾脏中异常增高的NK细胞和T淋巴细胞亚群,同时可明显抑制VMC小鼠血清中ICAM-1、TNF-2、IL-2的水平,提示其可以调节VMC小鼠紊乱的细胞免疫功能,从而减少免疫效应细胞对心肌的攻击,减轻心肌的免疫性炎症。

熊丁丁、程志清等报道,穿孔素介导的细胞毒效应在VMC发病中具有抗病毒及致心肌损害的双重作用。中药干预后,穿孔素表达水平均有显著下降,表明在急性病毒性心肌炎中,复方中药清心饮Ⅱ号具有抑制CTL细胞和NK细胞表达PFP的作用,从而可以减轻免疫效应细胞对心肌细胞的机械的损伤作用。

王钦茂等研究表明具益气养阴温通血脉、祛邪宁心作用的心肌尔康颗粒(由人参、黄芪、苦参、冰片、麦冬、三七等组成)在体内外均有抗CVB3作用,能降低病毒性心肌炎小鼠血清中和抗体和心脏病毒滴度。庄欣等针对病毒性心肌炎(VMC)虚、毒、瘀等的病理特点,拟定清热解毒利咽、益气活血养血之解毒养心饮治疗邪毒侵心、气虚血瘀型VMC较好地抑制了病毒在心肌细胞中的增殖减少了心肌酶的释放,降低动物心肌组织中病毒的含量的诱生干扰素(IFN)、白介素-2(TL-2),提高中和抗体的水平。杨思进等以心安颗粒(由黄芪、苦参、板蓝根、赤芍、麦冬、知母等组成)治疗VMC患者IgG 、IgM、IgA三项指标明显高于正常,补体C3水平明显低于正常,治疗后IgG、IgM及IgA明显降低,补体C3明显升高。陈曙霞等以抗柯注射液(RSF)治疗后,小鼠Th1类细胞因子(IL-2)在感染5d后即显著降低,同时Th2类细胞因子(IL-10)有明显的调高现象。

李艳等观察到病毒性心肌炎小儿治疗前红细胞3b受体花环率(RBC-C3b-RR)明显低于对照组,红细胞免疫复合物花环率(RBC-ICR)显著高于对照组,黄芪、丹参治疗后RBC免疫功能各项指标恢复正常。费瑜等观察到病毒性心肌炎患者红细胞3b受体花环率(RBC-C3b)明显低于对照组,而红细胞免疫复合物花环率(RBC-IC)明显高于对照组,应用黄芪注射液治疗后RBC-C3b明显升高,而RBC-IC则明显降低。

(三)保护心肌细胞

孙寒等研究发现心安康制剂(高山红景天、人参、黄芪、麦冬、五味子、苦参)有降低鼠心肌细胞培养上清液中4种酶的活性,能维护细胞的完整性又通过对心肌细胞内SOD活性的调节,心安康能有效清除血清中由病毒对细胞结构和功能破坏而产生的大量自由基,减少自由基对心肌细胞的损伤。陈曙霞等研究苦参对感染CVB3病毒乳鼠搏动心肌细胞的保护作用结果其有效成分SFA300mg/L浓度下对正常心肌细胞的结构和功能无影响,在6.25mg/L-200mg/L范围内对感染病毒的心肌细胞具有保护作用。陈相健等研究黄芪总皂甙对CVB3感染心肌细胞cTnI、SFRCA活性及mRNA表达的影响结果表明黄芪总皂甙可以减轻病毒引起的心肌细胞损伤对病毒感染引起心肌细胞SFRCA2型基因mRNA水平降低以及SFRCA功能下调有逆转作用。

(四)改善心功能

胡思源等采用心阻抗图(ICG)法和心尖搏动图(ACG)法观察通脉液(由当归、丹参、川芎、降香、赤芍、姜黄、山楂、三七组成)对心肌炎患儿左心收缩与舒张功能的影响。结果表明,通脉液对多项心脏泵血功能参数和心肌收缩功能参数有明显的改善作用,对左室舒张功能参数A/E-O亦有一定的改善作用,其作用明显优于能量合剂加大剂量维生素C的常规疗法。杨英珍等在临床确诊为病毒性心肌炎35例患者中,经核素心血管造影,观察到口服黄芪组治疗3月与静脉滴注黄芪组治疗8周后静态左室喷血分数(LVEF)、相对搏出量(RSV)及相对舒张末期容量(REDV)均明显高于治疗前,提示黄芪能改善病毒性心肌炎患者的心功能状态。陈曙霞等报道苦参能使VMC患者射血分数(EF)、心脏每搏输出量(SV)、心排出量(CO)以及心脏指数(CI)等心功能指数明显上升,左室重量及重量指数较治疗前明显下降。

(五)抗自由基损伤

孟祥春等报道丹参注射液可使VMC患儿血浆LPO含量和红细胞膜微粘度明显降低,与正常对照组相比无统计学意义,且使心肌酶和心电图的恢复率明显提高,提示丹参可以明显拮抗氧自由基所致的心肌损伤。赵美华等观察了生脉散对急性病毒性心肌炎患者血中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、丙二醛(MDA)等指标影响,结果发现病毒性心肌炎患者SOD、GSH-PX明显低于健康人,MDA明显高于健康人,62例病毒性心肌炎患者分为生脉组和对照组,结果发现生脉组(35例)患者血中SOD、GSH-PX较服药前明显增加,对照组服药后无明显改变(P>0.05),提示病毒性心肌炎患者心肌损伤与脂质过氧化反应关系密切。刘应柯等报道心康合剂(由党参、麦冬、黄芪、苦参、板蓝根、丹参等组成)伍以西医常规疗法可使VMC患者SOD活性明显升高、LPO含量明显降低,与对照组(单用西医常规疗法)相比亦有显著差异。程志清等在实验中发现,清心饮II号和玉丹荣心丸均能不同程度地升高血清SOD水平和降低MDA水平,其中尤以清心饮II号高剂量组和中剂量组效果最为显著,优于清心饮Ⅱ号低剂量组和药物对照组,显示出一定的量效关系,这可能是清心饮Ⅱ号对VMC有较好疗效的原因之一。

四、小儿病毒性心肌炎中医药治疗研究现状述要

)专病专方

朱倩等以瓜蒌薤白温心口服液(由瓜蒌、薤白、桂枝、黄芪、丹参、蚤休、鱼腥草、紫石英、玉竹等组成,每毫升含生药1g,每瓶100ml,院内制剂)治疗38例患儿,对照组30例按西医常规治疗,结果治疗组痊愈11例,显效16例,有效10例,无效1例,有效率97.36%,而对照组痊愈5例,显效7例,有效13例,无效5例,有效率83.3%,两组比较有显著性差异。杨馥卿等用清心解毒方(黄连、银花、板蓝根、人工牛黄、制附子、当归、黄芪、丹参)及生脉注射液治疗32例患儿,对照组29例给予镇静、镇痛、控制心衰、抗病毒处理,结果治疗组痊愈29例,显效1例,有效1例,无效1例;对照组痊愈21例,显效2例,有效2例,无效4例。治愈率和有效率两者均有显著性差异。孙小冬等用加味生脉饮(太子参、五味子、麦冬、丹参、川芍,伴多源性早搏者加黄芪)治26例轻、中型病毒性心肌炎患儿,对照组25例均口服VitE、肌苷片,结果治疗组有效时间平均为12.5天,对照组为20.5天,治疗组显效20例,对照组显效10例,差异显著。魏佑莲等用唯尔欣治疗小儿病毒性心肌炎300例,对照组120例服用复方丹参片,4周后治疗组总有率91.67%,对照组总有效率70.83%,且主要证候疗效,主要体征疗效,两组患儿心电图效,两组患儿早搏疗效比较均示治疗组优于对照组。刘虹等用心复康口服液(麦冬、玉竹、五味子、丹参、降香、大青叶、甘草等组成,含生0.8g/ml,每瓶l00ml)治疗患儿100例,结果总有率96%,且显示该口服液对轻型患儿的疗效略优中型的疗效,对气阴两虚型的疗效高于气阴两虚、心脉瘀阻型。魏佑莲等用康尔心肌丸(即玉丹荣心丸,由麦冬、玉竹、五味子、甘草、丹参、降香、大青叶等组成)治疗患儿131例,对照组101例用生脉饮口服液,结果治疗组总有效率93.1%,对照组总有效率70.3%,且治疗组对心肌酶的复常率、主要体征及证候的改善均优于照组。王雪峰等以柴琥清心饮(柴胡、党参、人参、半夏、炙甘草、瓜蒌、连翘、琥珀,每毫升含生药lg)辅以双黄连粉针剂治疗患儿52例,对照组32例,西药常规治疗,结果治疗组治愈21例,显效16例,进步12例,无效3例,愈显率71.2%,对照组治愈12例,显效5例,进步8例,无效7例,愈显率53.1%,且治疗组能改善左心室功能和调节T细胞免疫。胡思源等用解毒散瘀汤(野菊花、大青叶、赤芍、丹参、山楂、甘草)且随证加减治疗小儿病毒性心肌炎房室传导阻滞38例,效果较好。

(二)辨证治疗

陈宝义等以益气养阴、活血化瘀法为主治疗小儿病毒性心肌炎。疫毒型予清心解毒汤(由银花、连翘、大青叶、川连、赤芍、生地、玄参、甘草等组成,日1剂,水煎200ml分2次服),此法以清热解毒为主,兼以养阴益气;气阴虚损型予心复康口服液(由炙甘草、玉竹、五味子、山植、丹参、大青叶等组成,每瓶100ml,每次25ml,日2次),心脉瘀阻型予通脉口服液(由当归、赤芍、丹参、山楂、降香、川芎、姜黄、三七等组成,每瓶100ml,每次25ml,日2次),结果,治疗275例,痊愈率为42.55%,总有效率为94.91%,均明显高于西药对照组;在消除患儿乏力、心悸、脚闷诸症,改善心电图、恢复超声心动图等方面,中药组也均优于西药组。成淑凤等将病毒性心肌炎分为四型施治,取得较好疗效:①邪毒内侵型,药用板蓝根、大青叶、银花等;②心血瘀阻型,药用丹参、当归、桃仁等;③气阴两虚型,药用生山药、太子参、茯苓等;④阴虚火旺型,药用沙参、女贞子、白芍等。林馨等根据辨病与辨证相结合的原则,针对心电图异常进行辨治:①早搏和心动过速,其急性期应祛邪与扶正并重,祛邪方药的选择应为甘寒之品,如蒲公英、板蓝根、大青叶等扶正方药,以益气养阴为主,常用药如:生黄芪、麦冬、太子参等,本病慢性期或后遗症之早搏,辨证多为气阴两虚,甚者阴血亏损,治疗应以益气养阴为主,方用生脉散加减,阴血耗伤者以炙甘草为主方,因热毒之邪深入营血耗血伤阴,必致血行不畅,故应适当加入凉血化瘀药;②传导阻滞和心动过缓,辨证多见阳气虚证,兼有瘀痰阻滞,治疗上以益气温阳,兼以活血化瘀为主,以苓桂术甘汤或麻黄附子细辛汤加减,兼有阴血亏损者合炙甘草汤加减,兼阴亏者合生脉散加减;③心肌损伤,辨证多为气阴两虚,甚则为阴阳两虚,治疗以益气养阴为主,急性期可予参麦针剂静脉滴液,口服黄芪生脉饮加减。李谦等以藿丹片治疗气虚血瘀型患儿,与复方丹参对照组比较无论愈显率、总有效率、体征消失及心电图改善均明显为优。胡思源等以清心液(连翘、野菊花、贯众、苦参、虎杖、赤芍、丹皮、丹参、生地、麦冬、黄芪、炙甘草等,每毫升含生药0.5g),治疗患儿70例,热毒证甚加双黄连粉针剂,气虚证甚加黄芪注射液,与西药对照组61例患儿比较,结果显示症状,超声心动图、心电图改善均为优。杨纲领等对小儿病毒性心肌炎进行分期辨治:①急性期,轻型,证属风热邪毒袭肺,郁而不解,内舍于心,用银翘散加减,证属湿热邪毒侵及肠胃留滞不去,上犯于心,用甘露消毒丹加减;重型:由邪毒直陷心包,心阳虚脱以致亡阳,故应中西医结合进行抢救,选用参附龙牡汤。②恢复期,表现为正虚邪恋或正气损伤为主。正虚邪恋,若属素体湿盛,邪毒久蕴,痰热内生,留滞不去,方用栀子豉汤合半夏泻心汤,若属邪毒犯心,心气受损,血液运行不畅,用补阳还五汤加减,正气损伤,若气阴两亏,方用生脉散合炙甘草汤,小儿脾常不足,邪毒犯心,易累及脾胃,方用归脾汤加减,若久病及肾,心肾阴虚,用真武汤加减。③后遗症期,宜以益气活血之法或温通心阳之法,可选用麻黄附子细辛汤加桂枝、丹参、瓜蒌等。

(三)中西医结合治疗

杨晨等用中西医结合方法治疗小儿病毒性心肌炎,对照组给予静脉滴注能量合剂(维生素C、ATP、CoA、5%葡萄糖液),14d为1个疗程。治疗组除上述治疗外,加用中药丹参10g,红花5g,淫羊霍5g,党参10g,当归5g,1剂/d,水煎服。<3岁1/3量,3~6岁1/2量,6~10岁2/3量,10~14岁全量。疗程共4周。结果,治疗组与对照组总有效率比较,有显著性差异。郭富强等用黄芪、牛磺酸联合辅酶Q10治疗小儿病毒性心肌炎30例,结果,治疗组用黄芪注射液+牛磺酸+辅酶Q10+常规治疗,总有效率96.7%,对照组用常规治疗,总有效率73.3%。治疗组治疗后血清酸磷酸激酶(CPK)、天冬氨酸转氨酶(AST)及血清乳酸脱氢酶(LDH)较治疗前明显降低,差异有显著;而对照组CPK、AST、LDH治疗前后比较差异均无显著性。结论:黄芪注射液、磺酸联合辅酶Q10治疗VMC具有较好的疗效,值得临床进一步推广。刘晓东等探讨大剂量参麦注射液治疗小儿病毒性心肌炎的疗效和作用机制,86例VMC患儿随机分为3组,大剂量参麦组(大剂量组)、常规剂量参麦组(常规剂量组)和西药组,前两组在西药组的基础上分别每日给予参麦注射液5~7 ml/kg和1.5~3 ml/kg,静脉注射,疗程10~14d,观察症状、体征及心脏器械检查情况,治疗前后测定血心肌肌钙蛋白I(CTnI)、心肌酶谱、T细胞亚群、免疫球蛋白、抗氧化酶及产物的变化,结果治疗后大剂量组和常规剂量组血CD3、CD4、CD8和CD4/CD8比值、IgA、IgG、SOD、GSH-Px水平均显著升高,常规剂量组增高幅度相对较小,西药组仅SOD增高明显。3组血CK、CK-MB、LDH、LDH1、α-HBDH均显著降低,西药组下降幅度相对较小。大剂量组和常规剂量组血CTnI、丙二醛(MDA)含量显著降低,后组降低幅度相对较小,总有效率分别为92.8%、84.6%、75.0%。结论:参麦注射液能调节VMC患儿体液和细胞免疫功能,加速自由基清除,促进心肌细胞的修复,大剂量应用疗效更明显。李亚蕊等用参麦注射液加用西药治疗患儿20例,复方丹参液加用西药治疗患儿15例以及只用西药常规治疗患儿15例,结果参麦注射液对症状改善优于西药,参麦注射液对心脏功能和细胞免疫的改善优于单用西药组和丹参组。李树青等在西药基础上加用复方丹参注射液及黄芪注射液治疗患儿32例,对照组32例用西药常规治疗,结果表明,无论在症状、体征还是心电图、心肌酶的恢复,治疗组优于对照组,特别是在对早搏及ST-T治疗方面两组差异非常显著。袁广兰等中西医结合组用生脉散加味(人参、麦冬、五味子、炙甘草、金银花、连翘、重楼、板蓝根、生地黄、丹参、益母草)且随证加减治疗88例患儿,结果显示,中西医结合组不仅总有效率显著高于西药组,而且对心律不齐,心电图改变,心肌酶谱增高的改善均优于西药组。徐婷收治小儿病毒性心肌炎86例,随机1.5:1分为观察组51例,对照组35例,观察组在西药常规治疗基础上加复方丹参液静滴。结果表明,观察组总有效率98%,明显优于西药组74.28%,尤其对心肌缺血缺氧症状、心电图ST-T改变、异位心律、窦性心律失常的改善更为明显。张萍以中西医治疗41例患儿,中医辨证分为风湿内犯型,方用银翘散加减;气阴两虚型,方用炙甘草汤加减;心脾两虚型,方用归脾汤加减;气滞血瘀型,方用血府逐瘀汤加减;气虚血滞型,方用生脉散加减,且加用西洋参、三七粉,结果总有效率明显优于对照组。林国珍等在西药基础上加用双黄连,结果平均治愈天数:双黄连组12.0±6.2天,西药常规组16.0±8.5天。郭华等西药组用能量合剂及病毒唑治疗30例患儿,中西医结合组在上述基础加补气养血汤(生黄芪、丹参、板蓝根、炙甘草、党参、麦冬、当归、白芍、五味子、阿胶、生姜、生地、茯苓、苦参、桂枝、大枣)。结果显示西医组治愈12例,好转9例,无效9例,总有效率70%,中西医结合组治愈21例,好转8例,无效3例,总有效率90.6%。

五、回顾与展望

从上世纪70年代中期开始,中西医及儿科工作者对小儿病毒性心肌炎进行了大量的理论基础、流行病学、临床疗效及作用机制探讨,业已形成了一些比较成熟的辨证论治方案、中西医结合治疗方案,用药涉及中药饮片、中成药和中药注射剂等多种剂型,在心肌炎迄今无特效治疗情况下,中医药已被中西医临床所广泛应用。部分中药如黄芪等的作用机制研究也已深入开展并取得成果。所有这些,都为充分利用中医药治疗小儿病毒性心肌炎开辟了广阔的前景。然而,近年来,中医药对小儿病毒性心肌炎的研究进展缓慢,主要表现在基础研究匮乏,比如至今无公认的证候评价量表;缺乏大样本、多中心、随机对照试验研究,临床证据层级偏低;新药研究相对滞后,玉丹荣心丸后再无新品问世;作用机理研究多针对个人经验用药,临床推广难度大等。我们相信,通过中西医共同努力,今后必将有更多安全有效中药治疗方法问世,造福于广大儿童。

 

参考文献[u1] 

[1] 马沛然、于永慧.小儿病毒性心肌炎诊断标准的评价与建议.医学临床研究.2004;21(4)322. 

[2] 吕海涛,袁志昌,等. 双黄连粉针剂抗柯萨奇病毒B3型效应的实验研究. 江苏医药. 2000;26(8):595~597.     

[3] 申元英,杨占秋,等. 大黄注射液对柯萨奇病毒B3感染小鼠的保护作用. 中国中医基础医学杂志. 2001;7(8):36~38.

[4] 张成镐,玄延花,等. 贯众水提取液抗柯萨奇B3病毒的实验研究. 中国中医药科技. 2002;9(2):106~107.

[5] 曹红子,玄延花,等. 草苁蓉提取物抗柯萨奇B3病毒的实验研究. 中国中医药科技,2002;9(2):l06~107.

[6] 王雪峰,刘芳,等. 小柴胡汤及其分解剂对柯萨奇B3病毒感染乳鼠心肌保护及细胞免疫调节作用的研究. 中国中西医结合杂志. 2000;20(8):599~602.

[7] 刘强,李树雯,等. 清心饮对VMC小鼠细胞免疫调节作用的实验研究. 中药新药与临床药理. 2002;13(3):154~156.

[8] 程志清,熊福林. 清心饮对实验性VMC小鼠的疗效与免疫调节作用的实验研究. 中国中医药科技. 2000;15(1):13~15.

[9] 李安源,吕红,韩破. 宁心颗粒治疗小儿病毒性心肌炎30例临床观察. 中医杂志. 2007;48(2):132~134.

[10] 石淑香. 益心汤治疗小儿病毒性心肌炎62例临床观察. 辽宁中医杂志. 2006;33(1):69.

[11] 黄辉. 宁心通脉合剂治疗小儿病毒性心肌炎临床观察. 吉林中医药. 2005;25(5):31~32.

[12] 李艳. 小儿病毒性心肌炎红细胞治疗前后免疫功能的改变. 吉林军医学院学报. 2000;22(3):149~150.

[13] 王荣生,张金钊. 解毒涤痰汤治疗病毒性心肌炎心肌损伤46例临床研究. 中外医疗. 2008;10(17):17~18.

[14] 陈曙霞,彭旭,等. 苦参对感染柯萨奇B病毒乳鼠搏动心肌细胞的保护作用.中华实验和临床病毒学杂志. 2000;14(2):137~140.

[15] 陈相健,陆曙,等. 黄芪总皂甙对CVB3感染心肌细胞cTnI、SERCA活性及mRNA表达的影响. 中国病理生理杂志. 2000;16(10):1087.

[16] 陈相健,陆曙,等. 黄芪总皂甙对病毒性心肌炎小鼠慢性期SFRCA活性的影响. 江苏医药. 2000;26(10):757~759.

[17] 胡思源. 自制通脉液对小儿急性病毒性心肌炎左心功能的影响. 中国中西医结合杂志. 1995;15(7):432~433.

[18] 程志清,熊福林. 清心饮II号对病毒性心肌炎小鼠药效学的研究. 中国现代应用药学. 2003;(3):194.

[19] 乔卫平,尹成望,邢雁伟,等. 安心律胶囊控制小儿迁延性心肌炎期前收缩的临床研究. 天津中医.2002;19(4):22~23.

[20] 刘虹,胡思源,乔卫萍. 心复康口服液治疗小儿病毒性心肌炎临床观察.天津中医学院学报,1997;16(4):12.

[21] 胡思源,贺爱燕,刘虹.清心液为主治疗小儿柯萨奇病毒性心肌炎邪毒侵心证的临床研究.中医杂志. 1999;40(5):297.

[22] 杨晨,谷绪英,宋华. 中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎的临床研究. 黑龙江医学. 2002;26(12):907.

[23] 郭富强,杨云华,邓 晖. 黄芪、牛磺酸联合辅酶Q10治疗小儿病毒性心肌炎30例. 南华大学学报·医学版. 2008;32(2):208.

[24] 吴应祥. 黄芪注射液配合治疗小儿病毒性心肌炎119例. 中国实用医药. 2009;4(15):161.

[25] 喻燕萍. 中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎69例报告. 福建医药杂志. 2004;26(4):119~121.

[26] 刘弼臣,刘昌. 调肺养心颗粒治疗小儿病毒性心肌炎60例临床观察.中医儿科杂志. 2007;3(5):18~20.

[27] 孙大军. 稳心颗粒治疗小儿病毒性心肌炎并室性早搏的临床观察.辽宁医学院学报. 2009;30(9):523~524.

[28] 张俊清,张军平. 玉丹荣心丸治疗病毒性心肌炎疗效的系统评价.天津中医药. 2009;26(2):162~165.

[29] 邢纪萍,包巨太,李志田. 抗柯萨奇B中药胶囊治疗病毒性心肌炎的临床疗效评价.中国临床药理学与治疗学. 2003;8(6):701~703.

[30] 陈春宝,宋自强,王敏,等. 参附注射液治疗小儿急性病毒性心肌炎疗效观察.现代中西医结合杂志. 2009;18(29):3558~3560.

[31] 项红. 中西医结合治疗小儿病毒性心肌炎的疗效观察.湖北中医杂志. 2002;24(7):18.

[32] 闫雅红. 黄芪注射液联合苦参注射液治疗小儿病毒性心肌炎疗效分析. 中西医结合心脑血管病杂志. 2009;7(12):1470~1471.

(胡思源)

 

【附录】

一、方剂汇编

二画

二陈汤(《大平惠民和剂局方》)  半夏  陈皮  茯苓  甘草

四画

生脉补精汤(《类证治裁》)  人参 麦门冬 五味子 熟地 当归 鹿茸

生脉散(《备急千金要方》)  人参 麦冬 五味子

五画

四七汤(《太平惠民和剂局方》)  半夏 茯苓 紫苏叶 厚朴 生姜 大枣

甘露消毒丹(《温热经纬》)  滑石 茵陈 黄芩 石菖蒲 川贝母 木通 藿香 射干 连翘 薄荷 白蔻仁

六画

血府逐瘀汤(《医林改错》)  当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍药 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝

八画

参附汤(《妇人良方》)  人参 熟附子 生姜 大枣

参附龙牡救逆汤(验方)  人参 附子 龙骨 牡蛎 白芍 炙甘草

参芪丸(《疡医大全》)  生黄芪、苦参、苍术

参芪益气汤(《杂病源流犀烛》)  人参 黄芪 炮附子 白术 炙甘草 五味子 麦门冬 陈皮

炙甘草汤(《伤寒论》)  炙甘草 人参 桂枝 生姜 阿胶 生地黄 麦冬 火麻仁 大枣

九画

济生肾气丸(《济生方》)  地黄 山药 山茱萸 丹皮 茯苓 泽泻 炮附子 桂枝 牛膝 车前子

十画

栝蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)  栝蒌 薤白 白酒 半夏

真武汤(《伤寒论》)  炮附子 白术 茯苓 芍药 生姜

十一画

黄连温胆汤(《千金方》)  半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹 黄连 大枣

麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)  麻黄 附子 细辛

麻杏石甘汤(《伤寒论》)  麻黄 杏仁 石膏 甘草

银翘散(《温病条辨》)  金银花 连翘 豆豉 牛蒡子 薄荷 荆芥穗 桔梗 甘草 竹叶 鲜芦根

清心解毒汤 (验方)  银花 连翘 野菊花 大青叶 栀子 生地 元参 赤芍 黄连 黄芪 甘草

十二画

葛根芩连汤(《伤寒论》)  葛根 黄芩 黄连 甘草

十九画

藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)  藿香 紫苏 白芷 桔梗 白术厚朴 半夏曲 大腹皮 茯苓 橘皮 甘草 大枣

 

二、主要参考书目

·张仲景《金匮要略》

·张仲景《伤寒论》

·王焘《外台秘要》

·王冰《黄帝内经·素问》

·太医院《圣济总录》

·严用和《济生方》

·叶天士《临证指南医案》

·吴瑭《温病条辨》

·唐容川《血证论》

·王清任《医林改错》

国家技术监督局颁布.中医临床诊疗术语.1997

周小农.周小农医案[M].第2版.上海:上海科学技术出版.2008.

胡思源.病毒性心肌炎的中西医诊断与治疗.第1版.北京:中国医药科技出版社.1998.

李家宜,孙国贤.小儿病毒性心肌炎[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社.1993.

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信,点击底部的“发现”,
使用“扫一扫”即可在微信端打开网页进行分享。

发表于:2012-10-19 22:45

胡思源大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询胡思源大夫

胡思源的咨询范围: 小儿心肌炎、紫癜、咳喘、高热、消化功能紊乱

咨询胡思源大夫