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医学科普

医生是如何诊治疾病的——腹泻 (转载)

发表者:胡迎宾 人已读

2岁患儿,男, 2个月前,不知什么原因,开始出现间歇性腹泻,呈水样便,无粘液无血丝及血块,每日大便次数超过3次,甚至有时一天超过10次。


到多家医院门诊,做了各种检查,比如大便培养、轮状病毒检测、诺如病毒检测、艰难梭菌毒素检测、寄生虫及虫卵检查,结果均为阴性。多次检查血常规也无异常。



曾经有家医院给予抗肠道寄生虫试验性治疗,腹泻症状仍然没有改善。



再次询问病史,孩子以前没有特殊病史,也没有反复腹泻的病史,也没有反复湿疹,家里也没有变态反应性疾病的家族史。



体格检查发现,孩子体温正常,体重在第25百分数,精神尚可,反应好。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,心肺查体未见明显异常。腹部平软,无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及包块。肝脾肋下未触及。直肠指检正常,指套无红染。四肢查体无异常发现,神经系统查体无异常。



化验血常规无明显异常,生化提示乳酸脱氢酶轻度升高,血钾降低,尿常规未见异常。再次行便细菌、病毒培养,虫卵及寄生虫检查,艰难梭菌毒素A和毒素B检测均为阴性,贾弟鞭毛虫和隐孢子虫的粪便抗原检测也为阴性。尿半乳糖苷酶也未提示乳糖不耐受。给宝宝短暂禁食,腹泻仍然没有改善。



到目前为止,腹泻相关的检查可以说是已经是非常完善了,可是仍然解释不了每天至少3次以上的水样便。



难道还有什么潜在的物质导致他反复腹泻么?凭着对儿童实体肿瘤的诊治经验,给孩子做了个腹部超声,结果果然如猜想的那样。



腹部超声提示左腹膜后肾上腺区实性包块,肿物存在散在钙化。



再对他进行血管活性肠肽浓度检测,其浓度远远超过正常值。



进行左腹膜后肿物切除,术后病理提示为神经节细胞瘤。术后腹泻症状消失,复测血管活性肠肽数值正常。




回顾这个病例,该患儿感染性腹泻的相关检查已经非常完备,可基本排除。而患儿大便黄色水样便,无血无脓,炎症性肠病和乳糜泻也可以基本排除。对其进行短暂禁食,患儿腹泻仍然没有改善,说明该患儿腹泻为分泌性腹泻而非渗透性腹泻。引起这种分泌性腹泻的物质最常见的就是血管活性肠肽,在成年人中该物质多由胰岛肿瘤细胞异常分泌,而儿童多由于神经源性肿瘤异常分泌。



该患儿最终诊断是腹膜后神经节细胞瘤,属于起源于交感链神经嵴的肿瘤,手术切除后腹泻症状消失,血管活性肠肽水平下降,也就可以解释为什么他之前会出现如此顽固的腹泻。



神经节细胞瘤属于良性肿瘤,手术完整切除后无需放化疗,动态复查便可。除神经节细胞瘤外,神经母细胞瘤也可以分泌血管活性肠肽,导致顽固性腹泻。若术后病理提示神经母细胞瘤,因其为恶性肿瘤,术后切除后仍有复发风险,依据其危险度,需要进一步放化疗等治疗。



年轻临床医生遇到无法解释的儿童顽固性腹泻时,不能想当然以为是较常见的食物不耐受、感染性腹泻、慢性腹泻-肠吸收不良综合征以及炎症性肠病等疾病。如果患儿禁食72小时后腹泻仍不改善,高度提示是分泌性腹泻,有可能是儿童相对少见的先天性疾病或副肿瘤性疾病。



肿瘤可以分泌血管活性肠肽,而其作为神经递质,可以引起患儿分泌性腹泻,进而导致低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。儿童和成人不同,分泌血管活性肠肽的肿瘤多数为神经源性肿瘤,而成人多为胰岛细胞肿瘤所致。



分泌性腹泻的特点:

(1) 排出大量水样粪便,每天可达数升;

(2) 粪便中含大量电解质,且其渗透压与血浆渗透压基本相同;

(3) 粪便中不含脓血;

(4) 禁食后腹泻仍不停止

(5) 一般无腹痛;

(6) 肠粘膜组织学检查基本正常

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发表于:2017-11-02 11:25

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